ЭМИС позволяет под огромным увеличением оценить структуру сперматозоидов и выявить тонкие нарушения, те, которые невозможно выявить при использовании обычной световой микроскопии, которую используют при рутинном проведении спермограммы. Этот анализ назначается андрологом, если у него возникают подозрения на наличие скрытых структурных нарушений в сперматозоидах. Если подобные нарушения выявляются, проблема также будет решена с использованием метода ЭКО.
Как правило, обычную спермограмму дополняют еще одним исследованием, которое называется МАР-тест. Это очень простой тест, который показывает наличие на сперматозоидах антиспермальных антител. Даже если эти сперматозоиды морфологически нормальные, они не способны к оплодотворению. В норме не более 10 % сперматозоидов могут быть покрыты такими антителами, но тест считается отрицательным, если антитела присутствуют на менее чем у 50 % сперматозоидов. Патологией считается положительный тест, когда более 50 % сперматозоидов покрыты антителами. Антиспермальные антитела могут находить не только на поверхности сперматозоидов, но и в сыворотке крови, а также в слизи из канала шейки матки. Обнаружение антиспермальных антител в большом количестве нередко называют иммунологическим бесплодием, особенно если не выявляются никакие другие факторы, препятствующие наступлению беременности. В нашей стране апологетов существования иммунологического бесплодия довольно много, поэтому лечение в таких случаях назначают часто. Как правило, это гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды), которые должны теоретически снизить выработку антител за счет общего подавления иммунитета. Эффективность такой терапии крайне низкая, а вот серьезных подобных эффектов от такой терапии много. Поэтому на Западе чаще всего не прибегают к такому лечению, так как риск существенно превышает пользу, а сразу же прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям, то есть делают ЭКО в модификации ИКСИ (оплодотворение одним отобранным сперматозоидом), об этом подробно будет описано ниже. Мой совет: следовать именно таким рекомендациям и при получении положительного МАР-теста сразу же выбирать ЭКО.
Помимо МАР-теста довольно часто предлагают выполнить так называемый посткоитальный тест или различные варианты оценки взаимоотношения слизи в канале шейки матки и сперматозоидов (проба Шуварского). Не стану подробно их описывать, суть в том, что при выполнении этих тестов пытаются узнать — слизь в канале шейки матки инактивирует сперматозоиды или нет. Вот и все. Проблема этих тестов в том, что очень много факторов влияет на достоверность результатов, в конечном счете на Западе от них решили отказаться, так как они не несли никакой практической информации. Поэтому, если вам предлагают подобный тест в любых его вариантах, не тратьте на это время.
В спермограмме могут быть и другие отклонения, которые чаще всего могут быть обусловлены воспалительным процессом. Как правило, при таких ситуациях могут быть изменены многие показатели, но не в таких крайних пределах, как описано выше, но дополнительно прибавляется увеличение количества лейкоцитов и эритроцитов, а также повышенная слипчивость (агллютинация) сперматозоидов.
В целом, я думаю, этой информации будет достаточно, чтобы оценить спермограмму и понять, в каком направлении двигаться дальше. Давайте еще раз упростим проблему — у спермограммы могут быть три основных состояния:
1. Отдельные показатели очень существенно изменены — нет или очень мало сперматозоидов, они практически неподвижны или подавляющее большинство имеют нарушение морфологии — самостоятельное зачатие невозможно, требуется дополнительное обследование и лечение. В подавляющем большинстве случаев потребуется ЭКО.
2. Часть показателей изменена, но не существенно — такую спермограмму еще называют «субфертильной», то есть потенциально способной к оплодотворению. Это промежуточный вариант. В таких случаях редко выявляются какие-то существенные отклонения, требующие лечения. При обращении к андрологам чаще всего следует назначение витаминов, биодобавок и других общеукрепляющих процедур. На самом же деле полноценный отдых и изменение образа жизни изменит такую спермограмму в лучшую сторону без каких-либо дополнительных средств. Повторю, что такая спермограмма указывает на способность мужчины к оплодотворению, и если беременность не наступает, с большой вероятностью проблема не в мужчине, но все же даже при наличии такой спермограммы стоит дополнить ее анализом на наличие фрагментации ДНК и МАР-тестом.
3. Есть признаки воспалительного процесса — изменение отдельных показателей, но также присутствуют лейкоциты, эритроциты и агглютинация. Дополнительное обследование может выявить причину воспаления и провести лечение антибиотиками. Нельзя говорить, что воспалительная картина в спермограмме говорит об абсолютном мужском бесплодии, беременность может наступить, но воспаление снижает вероятность зачатия, кроме того, повышает риск развития воспаления в полости матки.
4. Небольшое снижение количества или подвижности сперматозоидов может быть обусловлено варикоцеле. Варикоцеле — варикозное расширение вен венозного сплетения яичка. Идея в том, что локальное повышение температуры яичка из-за большого притока крови в венозном сплетении нарушает продукцию сперматозоидов. Варикоцеле встречается в 40 % случаев при наличии мужского фактора бесплодия и у 20 % мужчин в общей популяции, при этом у этих мужчин нормальные показатели спермограммы. Лечение варикоцеле хирургическое (производится перевязка вен) или эндоваскулярное (в питающие вены через бедренную вену вводят специальные спирали, закрывающие их просвет), но вот необходимость в таком лечении противоречива. Как показал метоанализ (специальная технология оценки различных клинических исследований), лечение варикоцеле не повышает шанс наступления беременности. Вот так. Однако есть исследования, указывающие, что устранение варикоцеле приводило к беременностям. Правда, как всегда, лежит где-то посередине. Поэтому рекомендации в отношении варикоцеле следующие: если есть существенные нарушения в количестве и подвижности сперматозоидов — необходимо сразу же прибегать к ЭКО, лечение варикоцеле не даст результата. Если нарушения не выраженные и возраст партнеров достаточно молодой (до 35 лет) — стоит провести коррекцию варикоцеле и пробовать беременеть в течение 6–12 месяцев. Если беременность не наступит — обращаться к методу ЭКО. Конечно, все это имеет значение только в тех случаях, когда исключены женские факторы бесплодия.
Нарушения транспорта сперматозоидов
Существуют отдельные нарушения, при которых сперматозоиды образуются в яичках, но не поступают в эякулят. Чаще всего это врожденное отсутствие семявыносящих протоков (трубочек, по которым сперматозоиды поступают из яичек в просвет уретры) или хирургическое пересечение этих протоков (выполняется с целью контрацепции). Сперматозоиды могут менять направление своего движения в самый последний момент направляясь не наружу, а в полость мочевого пузыря. Такое явление носит название «ретроградная эякуляция». В норме в момент эякуляции сфинктер мочевого пузыря спазмируется, препятствуя проникновению спермы, а при этой патологии такого не происходит, и, соответственно, в сперме сперматозоидов нет, то есть вся сперма представлена секретом предстательной железы и семенных пузырьков. Внешне такую сперму очень трудно отличить от обычной (со сперматозоидами), поэтому данное нарушение не имеет ярких клинических проявлений. Сперматозоиды обнаруживаются в моче, полученной после эякуляции.
