Сразу же хочу оговориться, что вопрос о необходимости лечения тех или иных выявленных заболеваний довольно спорный. Можно даже сказать, что репродуктологи делятся на тех, кто стремится удалить все, даже минимальные отклонения от нормы, и тех, кто реально оценивает влияние отдельных заболеваний на эффективность ЭКО. Так как мне доводится работать со вторым типом репродуктологов, постараюсь представить именно эту точку зрения, так как она не только близка мне, но и основана на доказательной медицине. Подробно я рассказывал об этих заболеваниях в главе про подготовку к беременности, тут я лишь кратко напомню основные моменты и детали, связанные непосредственно с ЭКО.
Инфекции и/или нарушения состава флоры влагалища
Очевидно, что на фоне воспаления делать ЭКО нельзя и нарушения флоры влагалища, такие как бактериальный вагиноз и молочница, шансы на зачатие не повышают. Подобные заболевания должны быть вылечены. Спорный вопрос в отношении уреаплазм и микоплазм — одни врачи усиленно лечат эти условно-патогенные микроорганизмы, другие — воздерживаются. В западной научной литературе довольно мало публикаций, указывающих на возможную связь уреаплазм с проблемами проведения ЭКО. Некоторые центры проводят обследование на выявление этого микроорганизма, но это не является рутинной практикой, возможно, в большей степени преследуется коммерческая цель. Поиск по публикациям в научных журналах показал, что данной теме не уделяется серьезного внимания — публикаций очень мало и большая часть их датируется 2002 годом. Таким образом, лечение уреаплазменной инфекции — вопрос довольно сомнительный, и если у вас нет никаких жалоб и еще не было ни одной попытки ЭКО — соглашаться на длительный прием антибиотиков, возможно, не стоит.
Хронический эндометрит
Так и не решил, в какой части моего повествования разместить эту главу, думаю, сделать это здесь и после повторить в части, в которой речь пойдет о преодолении неудачных попыток ЭКО. Диагноз «Хронический эндометрит» в нашей стране ставят довольно часто, но в большинстве случаев безосновательно. Хроническое воспаление слизистой оболочки матки, то есть именно той оболочки, куда будет импортироваться плодное яйцо, очевидным образом будет мешать наступлению беременности, и если подобное состояние имеет место быть, его надо устранить до того, как эмбрион будет помещен в полость матки.
У нас принято ставить этот диагноз на основании УЗИ, данных гистероскопии и биопсии эндометрия, а также при выявлении роста различных условно-патогенных микроорганизмов в результатах посева содержимого полости матки (в обиходе это исследование называют «бакпосев из полости матки»). На самом деле существует только один «золотой стандарт» постановки данного диагноза — это исследования биопсии эндометрия с использованием особого вида окраски препаратов (иммуногистохимический метод). Он позволяет выявить в ткани особые клетки, которые появляются только при наличии хронического воспалительного процесса, а также неправильное распределение рецепторов к половым гормонам. При обычной окраске такую информацию получить невозможно, более того, обычная окраска препаратов приводит к формированию гипердиагностики, то есть диагноз «хронический эндометрит» ставят в тех случаях, когда его нет.
В целом это довольно частая «системная ошибка» цитологов и патологоанатомов, которые описывают результаты исследования препаратов. Как только они выявляют большое количество лейкоцитов — сразу же следует заключение, что имеют место «признаки воспаления». На самом деле это не так: повышение количества лейкоцитов не во всех случаях указывает на наличие воспалительного процесса, а бывает в различных физиологических ситуациях, когда просто необходимо предотвратить возникновение патологического процесса. К примеру, вы можете видеть большое скопление полицейских (по сути, лейкоциты и являются полицейскими в нашем организме) как при совершившемся преступлении, так и в случае необходимости охраны какого-то важного мероприятия, на котором могут эти преступления произойти. Так вот, неправильно только по скоплению полицейских говорить о том, что произошло преступление, так и в анализах повышение лейкоцитов не всегда указывает на наличие воспалительного процесса.
К рутинной оценке состояния эндометрия прибегают не все клиники. Если во время УЗИ доктор видит, что эндометрий соответствует дню менструального цикла, не имеет структурных нарушений, у пациентки не было воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнений после родов или абортов, использования внутриматочных спиралей и т. д. — показаний для исследований состояний эндометрия нет и можно проводить ЭКО. Некоторые клиники считают, что проведение гистероскопии (исследование состояния полости матки с помощью микрокамеры) и биопсии эндометрия — обязательны, несмотря на отсутствие видимых признаков его повреждения.
Такие разные подходы к обследованию пациенток, готовящихся к ЭКО, вы будете встречать довольно часто, главное, чтобы вы могли задавать доктору правильные вопросы о целесообразности проведения данных исследований и интерпретации результатов. Однако в ряде случаев вам могут просто указать, что в их клинике так принято, и вам придется самой выбирать, соглашаться ли на эти исследования или менять клинику.
Исследования состояний эндометрия на предмет выявления хронического эндометрита обязательно во всех случаях неудачных попыток ЭКО. Согласно многочисленным исследованиям хронический эндометрит выявляется достаточно часто, а главное, антибактериальное лечение достоверно повышает вероятность положительного исхода следующей попытки ЭКО.
Таким образом, очевидно, что на фоне острого воспалительного процесса, наличия венерических заболеваний или нарушения состава флоры влагалища (бактериальный вагиноз) делать ЭКО не стоит. Лечение условно-патогенных микроорганизмов (микоплазм, уреаплазм) в отсутствие каких-либо жалоб — занятие сомнительное, научных данных, достоверно подтверждающих необходимость в удалении этих микроорганизмов перед ЭКО, нет. Диагностика хронического эндометрита довольно сложна и целесообразна только в том случае, когда к этому есть показания, однако может быть рутинной процедурой, принятой в ряде клиник.
Патология эндометрия и полости матки
Помимо хронического эндометрита, который может нарушать процесс имплантации, в эндометрии могут быть и другие патологические процессы, которые следует удалить до вступления в программу ЭКО. Чаще всего выявляются полипы и гиперплазия эндометрия.
Полип — это доброкачественное разрастание слизистой оболочки матки, он на самом деле выглядит как полип на морском дне, выступая над поверхностью эндометрия в виде продолговатого или округлого образования, имеющего ножку, расположенную в толще ткани слизистой оболочки матки.
По структуре он может содержать много соединительной ткани, такой полип назовут фиброзным, или многожелезистым, — железистый полип, а также бывают сочетания, которые, очевидно, называются железисто-фиброзным полипом. Редко в полипе могут быть изменения, указывающие на его трансформацию в злокачественную структуру, такой полип могут описать как «аденоматозный» или с «признаками атипии». Полипы нарушают поверхностную структуру эндометрия, и их необходимо удалить.
