К истинным кистам яичников относят цистаденомы, эндометриоидные кисты яичников, тератомы и несколько других редких образований. Все истинные кисты яичника требуют хирургического лечения, так как необходимо установить точный диагноз, а это возможно только после удаления кисты и проведения гистологического исследования. Исключением является эндометриоидная киста яичника. Она имеет очень характерный внешний вид при проведении УЗИ, и ее практически невозможно перепутать с другим образованием. Большие кисты также следует удалять в обязательном порядке, но вот при наличии совсем маленьких кист размером 1,5–2 см — вопрос дискутабельный.
Как я уже писал раньше, в процессе хирургического удаления такой кисты неминуемо возникает термическая травма яичника в результате прижигания ложа этой кисты. В результате этого погибает часть фолликулов, что сокращает овариальный резерв. Этот факт имеет научные доказательства, в частности, удаление эндометриоидных кист из яичника является одним из основных факторов, приводящих к преждевременному снижению АМГ (гормона, характеризующего овариальный резерв яичника). Таким образом, соотношение польза/риск при удалении маленьких эндометриоидных кист склоняется в сторону риска, превышая пользу, так как беременности с маленькими кистами протекают нормально и риск прерывания беременности не повышается.
При проведении ЭКО наличие маленьких эндометриоидных кист яичника не доставляет существенных трудностей. Забор яйцеклеток из яичника с помощью специальной иглы (об этом подробно ниже) может осуществляться и при наличии такого вида кист. Поэтому вопрос о необходимости удаления маленькой эндометриоидной кисты яичника перед проведением процедуры ЭКО необходимо подробно обсудить с доктором, а также получить еще несколько мнений от других докторов, прежде чем давать согласие на хирургическое лечение. Да, и еще раз хотел напомнить, что эндометриоидные кисты не растут во время беременности, то есть аргумент доктора, что киста сейчас небольшая, но может вырасти во время беременности, является безосновательным и надуманным.
Эндометриоз. Аденомиоз
Когда мы рассматривали причины бесплодия, эндометриоз описывался как один из факторов, мешающих наступлению беременности. Тогда речь шла о наружном генитальном эндометриозе, при котором особенная среда в брюшной полости, возникающая на фоне присутствия эндометриоидных очагов, возможно, оказывает повреждающее воздействие на сперматозоиды и яйцеклетку, нарушая процесс оплодотворения. При проведении ЭКО повреждающие факторы наружного генитального эндометриоза соответственно не играют роли, так как оплодотворение происходит вне организма. Для ЭКО имеет значение другая форма эндометриоза — внутренний эндометриоз, или аденомиоз. Напомню, что при этом ткань эндометрия прорастает в виде ходов в подлежащий мышечный слой матки. Мышечная ткань реактивно утолщается, пытаясь ограничить прорастание, соответственно стенка матки увеличивается в толщину. Вот эта форма эндометриоза может нарушать работу слизистой оболочки матки и препятствовать имплантации, хотя до конца этот вопрос не изучен и полного понимания в этом вопросе нет.
Аденомиоз не является абсолютным фактором бесплодия, и ЭКО проводят при наличии данного заболевания. Если аденомиоз выражен существенно, вас могут не сразу готовить к программе, а назначить предварительное лечение, из которого вы без перерыва выйдете на протокол стимуляции овуляции. Наличие наружнего генитального эндометриоза не требует лечения перед ЭКО.
Изменения в спермограмме
В разделе про мужское бесплодие я отмечал, что есть отклонения в спермограмме, которые можно улучшить. В любом случае чем лучше будет качество сперматозоидов в момент проведения оплодотворения, тем качественнее окажутся эмбрионы и повысится шанс на хороший результат. Поэтому на основании данных свежей спермограммы, даже если у вас выявлен женский фактор бесплодия, доктор может посоветовать вашему мужу пройти консультацию у андролога на предмет возможности улучшить показатели спермы.
Сопутствующие заболевания
С этим пунктом все довольно просто: если у вас есть или вдруг выявлены негинекологические заболевания, которые могут обостриться во время беременности, повлиять на вынашивание или роды — вам надо пройти консультацию соответствующего специалиста и совместно с репродуктологом определить дальнейшую тактику ведения.
Вот основные причины, из-за которых ваше вступление в программу ЭКО может быть отложено на некоторое время, и это вполне обоснованно. Репродуктолога вполне можно сравнить с конструктором ракеты, тщательно готовящим старт. Необходимо устранить все очевидные и потенциальные причины неудачи, так как цена неудачи довольно высока, а количество попыток — ограниченно.
Как бы тщательно ни был подготовлен старт ракеты до момента ее выхода в открытый космос, все наблюдают за процессом набора высоты затаив дыхание, и никто не сможет с уверенностью утверждать, что в следующую секунду полет продолжится без каких-либо проблем.
Беременность можно сравнить с этой ракетой, и максимально эффективно повлиять на ее полет мы можем именно до старта.
Внутриматочная инсеминация
Прежде чем переходить к теме ЭКО, крайне важно расставить все точки над i в таком относительно популярном методе лечения бесплодия, как внутриматочная инсеминация. Этот метод лечения также применяется в клиниках репродукции, но его эффективность сильно преувеличена.
Суть внутриматочной инсеминации в том, что полученную сперму специальным образом очищают, концентрируют и вводят в полость матки женщины в период овуляции. Что дает нам инсеминация? Вводя сперму в полость матки, доктора обходят только одну очевидную преграду — канал шейки матки. Несмотря на то что истинного шеечного фактора бесплодия не существует, а иммунологическое бесплодие признается не всеми, метод инсеминации продолжает существовать. Безусловно, этот метод нужен для того, чтобы помочь забеременеть женщинам от доноров спермы (при выраженном мужском факторе бесплодия или одиноким), но в клинической практике как метод лечения бесплодия он имеет очень низкую эффективность.
Самая распространенная ситуация использования инсеминации — первый этап лечения бесплодия, обусловленного проблемами с наступлением овуляции — СПКЯ (синдром поликистозных яичников). Напомню, что до вспомогательных репродуктивных технологий в виде ЭКО доктора должны попробовать провести стимуляцию овуляции с препаратом клостилбегит (реже используется фемара). Так как клостилбегит часто меняет состав слизи в канале шейки матки, что может препятствовать продвижению сперматозоидов в полость матки, сперму в таких протоколах стимуляции вводят путем инсеминации. В целом это устойчивая комбинация: стимуляция овуляции и искусственная инсеминация. Проводится от 3 до 6 циклов подобного лечения, и если эффект не достигается — переходят к ЭКО.
Конечно, перед проведением подобной терапии должны быть исключены другие факторы бесплодия: проходимые маточные трубы, хорошая спермограмма.
Эффективность подобной комбинации от 10–20 %, конечно, многое зависит от возраста пациентки и наличия сопутствующей патологии.
