Стимуляцию суперовуляции можно легко сравнить с кулинарией, точнее, с приготовлением сложного блюда, которое очень легко испортить, если нарушить процесс готовки. Вот только у блюда этого нет точного рецепта, есть общие рекомендации, но основаны они не на строгом соблюдении количества используемого продукта и времени его варки, а во многом на субъективной оценке готовности каждого этапа создания этого блюда. К примеру, вы готовите торт, и в рецепте говорится: «Добавлять муку, медленно помешивая, до получения консистенции, напоминающей сметану средней густоты. После этого быстро добавить теплое молоко и резко остудить». Очевидно, что только повара с большим опытом смогут справиться с этой задачей, но до того, как это начнет получаться, сотни и тысячи создаваемых блюд на основе разных по качеству продуктов будут далеки от совершенства. Увы, но есть навыки, для совершенствования которых необходимо не только множество повторений, но и талант. И я вновь вернусь к кулинарии — согласитесь, ведь даже строгое исполнение рецептурных требований не позволяет всем подряд готовить хорошо и вкусно, вы наверняка знаете, что ваша бабушка, мама или отец даже без рецепта, «на глаз», готовят непревзойденно вкусно, а одна из ваших подруг, как ни старается, но есть ее еду просто невозможно.
Я не зря провожу настолько подробное сравнение стимуляции овуляции с кулинарией, дело в том, что этот этап довольно важен для успешного проведения ЭКО. Что делает доктор в процессе стимуляции овуляции: первое — выбирает протокол и составляет схему стимуляции. Это обычно большой лист бумаги с таблицей, в которой указываются названия препаратов, которые вы будете применять, дозы, время введения и дни, в которые вам надо эти инъекции осуществлять. Кроме этого, указываются даты, в которые надо явиться в клинику, для того чтобы с помощью УЗИ оценить, как растут фолликулы и надо ли менять дозы препарата или добавлять другие медикаменты. Таких визитов может быть 4–5 с промежутком в несколько дней, и занимают они очень мало времени — 10–15 минут, в зависимости от того, как много времени у вас уходит на раздевание и одевание, то есть летом — совсем быстро.
Вернемся к сравнению с кулинарией — на этих визитах доктор как бы «приподнимает крышку и пробует», что получается, далее или продолжает варить в тех же условиях, или добавляет тот или иной ингредиент, а может быть, просто немного убавляет огонь под кастрюлей. И вот развязка, собственно, для чего все это делается — доктор должен вырастить достаточное количество фолликулов, но не очень много, сбалансировав их размер, то есть не дав отдельным вырваться вперед и поймать момент, когда большая их часть будет иметь размер от 18 до 20 мм. Когда этот момент настанет — назначить дозу и время введения специального препарата. Выбор дозы тоже имеет значение. Этот препарат завершит созревание фолликулов и яйцеклеток в них. Он называется «триггер овуляции». Относительно времени этого укола будет выбран момент проведения пункции фолликулов для забора яйцеклеток.
Проводя стимуляцию суперовуляции, доктор должен избежать ряда неприятных моментов, которые могут отразиться на качестве полученных впоследствии яйцеклеток. Раньше большой проблемой, которой сами репродуктологи боялись не меньше самих пациенток, был синдром гиперстимуляции яичников. Суть его заключается в том, что на фоне стимуляции овуляции начинает расти очень много фолликулов — 15–20 и более. Чаще всего такое случалось у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Рост такого большого количества фолликулов приводил к тому, что после введения препарата, завершающего стимуляцию овуляции (триггера овуляции), яичники увеличивались в размере до 10–15 см, в брюшной полости и плевральных полостях легких происходил выход большого количества жидкости (до нескольких литров). На фоне этого сгущалась кровь, резко возрастал риск тромбозов, нарушались многие системы организма — в целом состояние часто требовало длительного стационарного лечения, нередко в условиях реанимации.
Выраженность синдрома гиперстимуляции яичников, конечно, бывает разной, и я описал самое тяжелое его проявление, но в настоящий момент подобное явление встречается крайне редко, так как врачи поняли причину формирования этого синдрома и научились не допускать его развития. Другими словами, в настоящий момент это пугающее многих пациенток осложнение победили, и если оно и встречается, то только как вариант индивидуальной особенности пациентки или грубые нарушения врача в проведении стимуляции овуляции.
На самом деле уход из рутинной практики врача-репродуктолога этого грозного осложнения можно считать маленькой революцией, так как это повлияло и на другой этап в проведении ЭКО, который повысил эффективность данной методики. Так как мы еще не дошли до этого этапа, давайте сохраним небольшую интригу и вернемся к обсуждению профилактики этого опасного синдрома, когда речь пойдет о переносе эмбрионов в полость матки.
Таким образом, в стимуляции овуляции сейчас отсутствует серьезный враг, которого все боялись, — синдром гиперстимуляции яичников (конечно, если речь идет об опытном враче), поэтому все усилия сконцентрированы вокруг того, как подобрать правильную дозу и препарат, чтобы получить достаточное количество хороших яйцеклеток при пункции яичников. Проблем на этом этапе иногда возникает много, и, как правило, они связаны с тем, что в ответ на стимуляцию зреет недостаточное количество фолликулов, а после пункции качество яйцеклеток оставляет желать лучшего.
Другими словами, хороший яичник с достаточным овариальным резервом сейчас не представляет большой проблемы для репродуктолога. Даже если он допустит рост избыточного количества фолликулов на первом этапе, известно, как предотвратить грозные осложнения. Проблемными считаются яичники с плохим ответом на стимуляцию, а также плохим качеством получаемых яйцеклеток.
Сначала про плохое качество яйцеклеток. Последний укол в процессе стимуляции овуляции необходим для того, чтобы в выросших фолликулах произошли изменения, предшествующие овуляции, но без самой овуляции. Эти изменения, в частности, заключаются в окончательном созревании яйцеклетки, то есть завершается процесс ее деления и она готова к оплодотворению. Дело в том, что, если укол сделан раньше времени или позже, созревание яйцеклетки может быть нарушено и она будет не способна к оплодотворению. Также на качество яйцеклеток может повлиять выращивание фолликулов с неправильной «скоростью», ну и, конечно, само состояние незрелых яйцеклеток в мелких фолликулах, которые, как я писал выше, с возрастом существенно ухудшаются.
Этот тонкий момент в проведении стимуляции овуляции — время назначения финальной инъекции и время забора яйцеклеток, как раз и позволяет проявиться мастерству репродуктолога, как «искусного повара» в этой кулинарной истории про выращивание фолликулов. Есть, конечно, рекомендации, но чутье, растущее с годами работы, и талант доктора имеют существенное значение. Про качество получаемых яйцеклеток мы поговорим ниже, теперь стоит сказать несколько слов о проблеме роста совсем небольшого количества фолликулов.
