Такая проблема носит название — «плохой ответ на стимуляцию». По сути, в названии заложен смысл проблемы — несмотря на разные схемы, растет всего несколько фолликулов, а подчас и только один. После пункции нередко оказывается, что качество яйцеклеток в таких фолликулах оставляет желать много лучшего. Чаще всего такая проблема возникает у женщин более старшего возраста со сниженным овариальным резервом или после перенесенных травматических воздействий на яичник (химиотерапия, хирургические вмешательства).
Несмотря на довольно пессимистичный прогноз, о котором нередко говорят репродуктологи, все же постоянно возникают ситуации, когда у пациентки путем нескольких попыток все же удается вырастить один фолликул, пунктировать его и получить в последующем прекрасную беременность, закончившуюся родами. Таких историй не счесть, и они есть в репертуаре любого репродуктолога, но все же это больше исключение, чем правило.
В целом очевидно, что если яичник приходит к логичному завершению своей функции, то «выжать» из него что-то качественное бывает достаточно сложно. Есть даже теория, не получившая подтверждения, что в начале репродуктивной жизни для овуляции отбираются только очень качественные фолликулы с хорошими яйцеклетками, а под конец — в рост идет все, что осталось, — «третий сорт, не брак».
С другой стороны, множество повреждающих факторов в течение жизни женщины могут отрицательно сказаться на состоянии фолликулов и их количестве, что к 40 годам отразится на способности яичников выращивать достаточное количество хороших фолликулов.
С плохим ответом яичников на стимуляцию могут столкнуться не только женщины старшей возрастной группы, но и те, чьи яичники пострадали в результате хирургического вмешательства или перенесенной химиотерапии.
Для преодоления проблемы плохого ответа яичников доктора меняют протоколы стимуляции, используют комбинации различных препаратов, а также длительность самой стимуляции. Как правило, пациенты ждут чуда, репродуктолог, анализируя предыдущие попытки стимуляции, «колдует» над следующим протоколом, и так продолжается до тех пор, пока либо что-то получается, либо просто кончаются деньги (стимуляция овуляции наиболее дорогая часть ЭКО) или силы самой пациентки. Заканчивается эта история решением вопроса о приемлемости использования данной парой донорских яйцеклеток.
Мы как раз подошли к одному из наиболее сложных моментов, которые нередко возникают при использовании вспомогательных репродуктивных технологий ВРТ, — донорские программы. Мне бы не хотелось бегло говорить об этой теме сейчас, я рассмотрю ее аспекты ниже в отдельной подглаве. В рамках рассказа о первом этапе ЭКО — стимуляции овуляции — я хотел бы сделать акцент вот на каком моменте.
Дело в том, что нередко после первой стимуляции овуляции, а иногда и до вступления в протокол репродуктолог предлагает отказаться от попыток получить собственные яйцеклетки и сразу же использовать донорские. Такой вывод обычно следует после оценки состояния овариального резерва (напомню, это не только показатели АМГ, но и подсчет незрелых фолликулов в начале цикла, показатели ФСГ и эстрадиола), а также учитывая возраст женщины. Кто-то из репродуктологов бывает очень категоричным — объясняет, что шансы получить хорошие яйцеклетки близки к нулю, и он не будет проводить стимуляцию. Другие соглашаются на уговоры и, получив подписанное информированное согласие от пациентки, начинают проводить стимуляцию овуляции. Да, безусловно, победы случаются, но в этом вопросе все очень индивидуально. Задача репродуктолога — донести до пары информацию о реальных шансах на положительный исход, а пробовать или воздержаться — решение самих пациентов. В любом случае нежелание проводить стимуляцию овуляции не связано с каким-то корыстным умыслом, просто накопленные научные знания указывают на высокий риск хромосомной патологии у женщин позднего репродуктивного возраста или наличие только одного-двух незрелых фолликул в начале цикла в подавляющем большинстве не обещают роста, достаточного для работы созревших яйцеклеток.
В рамках обсуждения стимуляции овуляции, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста, надо обязательно коснуться вопроса о риске злокачественных новообразований — это одна из наиболее известных и широко обсуждаемых «страшилок», связанных с проведением ЭКО.
Чаще всего можно встретить информацию, что стимуляция яичников в программе ЭКО повышает риск рака яичников в будущем, а также других видов рака. На самом деле все кажется очевидным — избыточно стимулируем орган, создаем для него все теоретические условия для формирования злокачественной опухоли (воздействие больших доз ФСГ и ЛГ, выработка больших концентраций половых гормонов внутри, множественная овуляция) — значит, риск должен повышаться. На практике же дело обстоит совсем не так. Многочисленные исследования показали, что стимуляция овуляции при проведении ЭКО не повышает риск рака яичника. При этом авторы всегда указывают, что само по себе длительное бесплодие является фактором риска рака яичника и даже в таких условиях стимуляция суперовуляции не дополняет этот риск.
Поэтому повышение риска рака яичника — не более чем одна из множества «страшилок», которыми оброс этот метод лечения бесплодия за годы своего существования. Так как речь зашла о рисках злокачественных заболеваний, связанных с ЭКО, исследований, посвященных этому вопросу, довольно много — большинство из них сходятся на том, что ЭКО не повышает риск никаких злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак толстой кишки, рак эндометрия, рак головного мозга и др.) и в целом не оказывает повреждающего воздействия на организм, как и не отмечено никаких отсроченных осложнений.
Таким образом, вопрос о проведении стимуляции овуляции в позднем репродуктивном возрасте при плохом ответе яичников не должен упираться в дополнительное ограничение в виде страха повысить риск развития рака яичника. Можно пробовать, если вы готовы и у вас есть финансовая возможность, а также не возникает физических трудностей в процессе проведения стимуляции. Несмотря на то что большинство женщин относительно нормально переносят стимуляцию овуляции, все же есть целый набор побочных эффектов, которые могут влиять на качество жизни. Чаще всего пациентке приходится сталкиваться с головной болью, сменой настроения, задержкой жидкости, могут быть боли в животе, легкая тошнота. Как всегда, выраженность подобных эффектов крайне индивидуальна, часть пациенток переносит стимуляцию очень легко, и для них не возникает труда пройти ее снова, у других все сложнее, и для того чтобы решиться на следующую стимуляцию, уходит некоторое время.
Конечно, в Интернете или по «слухам» чаще всего разносятся истории о плохом самочувствии во время стимуляции овуляции, но если вы обратите внимание, то это свойственно для любых медицинских манипуляций и способов лечения. Увы, но избыточно эмоциональные пациенты, а также те, чей организм склонен реагировать на лечение особенным образом, пишут историю отзывов обо всем, что сейчас происходит в медицине. Если опираться только на эту информацию — лечиться будет страшно от любого заболевания и любым методом. Очень хочется всегда напомнить, что пациенты, у которых все проходит гладко и хорошо, чье лечение было простым и беззаботным, крайне редко оставляют отзывы и описания, так как они просто более не озабочены той проблемой и стимула для того, чтобы поделиться с миром своим опытом, у них попросту нет.
