Итак, оплодотворение тем или иным способом произведено, эмбрионы помещают в инкубатор, где созданы условия, максимально приближенные к естественным, чтобы они начали развиваться. Пациентка после пункции уходит домой и просто ждет вестей из клиники.
Оценку эмбрионов проводят на третий день культивирования (крайне редко в особых случаях на второй). К этому дню обычно становится известно, сколько получилось эмбрионов и какого они качества. Существует система оценки эмбрионов, на основании которой им присваивается оценка, состоящая из букв и цифр. Не буду подробно описывать эту шкалу, скажу лишь, что лучше всего получить эмбрионы с литерой «А» или «B» латинского алфавита, то есть именно этими буквами обозначают хорошие эмбрионы. На самом деле глубже погружаться в этот вопрос не стоит, так как на этом этапе начинается довольно много субъективных моментов и неоправданных ожиданий. Хорошие оценки эмбрионов — это, конечно, позитивный момент, но совершенно не означающий, что теперь беременность обязательно наступит, однако и плохие оценки не должны вас сильно расстраивать, так как и это не имеет прямой связи с заведомо неудачной попыткой.
Далее в событиях возникает развилка — эмбрионы могут дальше культивировать еще два дня до стадии «бластоцисты» или остановят на стадии третьего дня. В настоящий момент в подавляющем большинстве случаев эмбрионы продолжают культивировать до бластоцисты, так как это позволяет отсеять дефектные эмбрионы, поскольку часть из них перестанет развиваться и не дойдет до стадии бластоцисты. Другими словами, если эти эмбрионы на третий день перенести в матку, беременность развиваться не будет. Созревшие до стадии бластоцисты эмбрионы уже показывают свою способность к дальнейшей прогрессии, то есть использование бластоцист повышает вероятность положительного исхода всего предприятия.
Существуют отдельные ситуации, когда необходимо переносить в матку эмбрионы именно третьего дня, не дожидаясь стадии бластоцисты, описывать эти ситуации не стану, так как подобные ситуации всегда решаются в индивидуальном порядке с учетом множества факторов (возраст пациентки, качество эмбрионов, их количество, исходы предыдущих попыток и многое другое). В таких вопросах надо полностью положиться на решение репродуктолога и эмбриолога.
Раньше следующим этапом ЭКО был перенос эмбрионов в полость матки, то есть в том же цикле, в котором проводилась стимуляция овуляции, через три или пять дней после забора яйцеклеток в полость матки подсаживали эмбрионы. Однако по прошествии времени в результате накопленного опыта стало понятно, что начало беременности в том же цикле имеет два неприятных момента: если в яичниках созревало много фолликулов и был риск развития гиперстимуляции яичников, именно факт наступления беременности запускал этот синдром с соответствующими тяжелыми последствиями. Вторым моментом стало обнаружение факта «гормонального повреждения» эндометрия высокими дозами гормонов, неизбежно присутствующими в организме во время стимуляции овуляции. Конечно, это повреждение было не фатальным, беременности в циклах стимуляции овуляции наступали, но было предположено, что если бы эндометрий не начинал свой рост в экстремальных условиях стимуляции суперовуляции — было бы лучше и вероятность наступления беременности могла бы быть выше.
В дополнение к этим двум важным открытиям была усовершенствована система быстрой заморозки и разморозки эмбрионов без их повреждения. Данный процесс называется «витрификация». Ранее в процессе разморозки часть эмбрионов погибала и врачи ограниченно использовали этот метод, особенно при наличии небольшого количества эмбрионов или их не очень хорошем качестве. Описанные выше открытия совместно с улучшением процесса криоконсервации эмбрионов, по сути, сделали важнейшую революцию в ЭКО, о которой я упоминал выше.
Эмбрионы перестали переносить в полость матки в том же цикле, а стали доводить до нужной стадии развития (третий или пятый день) и замораживать. Это полностью решило проблему такого грозного осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников, а также позволило дать организму «отдохнуть» от гормональной нагрузки и выйти на беременность в более естественных условиях.
Чаще всего перенос эмбрионов происходит через цикл, после того как была выполнена стимуляция овуляции и забор яйцеклеток, но он может быть и осуществлен через любое время, так как замороженные эмбрионы могут храниться вечно, никак при этом не страдая.
Такая отсрочка в наступлении беременности дала возможность активно внедрить очень важный диагностический инструмент, который применялся и раньше, но не так часто. Речь идет о предимплантационной генетической диагностике (ПГД).
Глава 6
Генетическая оценка эмбрионов
Как я уже писал выше, не все получившиеся эмбрионы несут в себе правильный генетический материал, и только по внешнем виду это оценить невозможно. Для того чтобы выяснить, какие эмбрионы здоровы, от каждого из них забирается один небольшой фрагмент, который подвергают исследованию. Это очень информативный метод, позволяющий не только выявить эмбрионы с правильным кариотипом, но и диагностировать множество генетических заболеваний и хромосомных аномалий.
Ранее забор фрагмента эмбриона был достаточно травматичным и к данной методике прибегали не так часто, потому что приживаемость эмбрионов, подвергшихся данной процедуре, была ниже. Сейчас метод существенно модифицировали, рассечение оболочки производится при помощи лазера, и остальные манипуляции не оказывают повреждающего воздействия на эмбрион. Другими словами, забор материала для исследования теперь не влияет на дальнейшую судьбу эмбриона. Кроме этого, до недавнего времени оценивали дефекты только в 5–7 хромосомах, а теперь оценке доступны все 23 пары хромосом.
ПГД является важнейшим диагностическим инструментом для тех пар, у которых есть наследственные заболевания, к примеру муковисцедоз. Существует высокая вероятность передать это заболевание своему ребенку. Выявлять это заболевание в эмбрионах умеют, как и множество других патологий. Остается только выбрать эмбрион, в котором не будет никаких нарушений, и перенести его в полость матки.
Ситуации, когда у родителей имеются конкретные заболевания, передающиеся по наследству, встречаются не так часто. Как правило, об этом становится известно заранее, еще на этапе подготовки к беременности во время консультации генетика. В таких ситуациях план очевиден, и основной задачей ПГД является выявление эмбрионов, не несущих в себе конкретной патологии. В то же время существует разновидность ПГД, которая называется ПГС — преимплантационный генетический скрининг, то есть оценка фрагмента эмбриона выполняется на предмет случайного выявления целого набора различных хромосомно-генетических аномалий, то есть у пар, не имеющих никаких наследственных заболеваний.
Ранее предлагалось проводить подобный скрининг в основном возрастным родителям, чей возраст был старше 35 лет или были неудачные попытки ЭКО. Сейчас репродуктологи предлагают проводить ПГС всем пациенткам, идущим на ЭКО, так как это повышает вероятность наступления беременности. В целом это очевидно, так как в полость матки заведомо не переносятся эмбрионы, в которых были выявлены отклонения, а как я уже отмечал выше, среди получающихся эмбрионов часть несет в себе различные дефекты, которые невозможно выявить по внешним признакам. Другими словами, эмбриолог может на основании определенных признаков поставить эмбриону высокую оценку, а при ПГС выявится, что он содержит хромосомные нарушения. И хорошо, если бы вследствие этих нарушений беременность прервалась самостоятельно даже до задержки менструации, что проявилось бы лишь в виде неудачной попытки ЭКО. Хуже, если эта беременность продолжит развитие и эту патологию придется диагностировать на более поздних стадиях беременности, что потребует ее прерывать.
