В первую очередь важно помнить о том, что взаимодействие препаратов может начинаться еще до момента их попадания в организм, а именно в шприце или капельнице. Поэтому ни в коем случае нельзя перед введением смешивать растворы или ради экономии расходных материалов пытаться использовать одну и ту же систему или шприц для инъекций. Сходное физико-химическое взаимодействие между лекарствами может происходить в полости желудка или в просвете кишечника. Последнее обстоятельство иногда используется в лечебных целях, например для нейтрализации соляной кислоты, вырабатываемой в желудке, или предотвращения всасывания отдельных веществ и соединений в тонком кишечнике.
Но когда речь идет о применении нескольких препаратов, необходимо уточнить у лечащего врача порядок приема, а также возможность производить этот прием одномоментно.
В ряде случаев для предотвращения нежелательных химических взаимодействий (например, взаимной нейтрализации, взаимного нарушения всасывания или образования нерастворимых комплексов) врач порекомендует, какой именно временной интервал необходимо соблюдать между приемом лекарств. Аналогичные рекомендации могут касаться одновременного приема препаратов и некоторых пищевых продуктов, а также интервалов между приемом лекарства и едой.
На этапе реализации фармакологического эффекта взаимодействие лекарственных средств может осуществляться различным образом. При однонаправленном действии они дают эффект синергизма, то есть взаимного усиления эффекта. Напротив, препараты разнонаправленного действия способны уменьшать или даже блокировать терапевтические эффекты друг друга, то есть выступать как антагонисты. Кроме того, лекарственные средства могут взаимно изменять метаболизм: как ускоряя, так и замедляя его, то есть выступать в отношении друг друга индукторами или ингибиторами. То же самое относится и к выведению лекарственных средств из организма: оно изменяется при наличии у препаратов общих путей метаболизма и элиминации.
Назначая пациенту несколько лекарственных средств, врач учитывает клинически значимые взаимодействия между ними так, чтобы не спровоцировать развитие нежелательных реакций или снижение лечебного эффекта. Поэтому если вы до приема врача уже начали что-то принимать, об этом необходимо сообщить.
Полипрагмазия может быть обоснованной: множество препаратов назначается по жизненным показаниям в стационаре или применяется пациентом с большим числом сопутствующих заболеваний. Однако бывают случаи, когда избыточное использование лекарств создается либо за счет дублирования назначений, сделанных разными специалистами, либо из-за самостоятельного приема пациентами лекарственных средств и/или биологически активных добавок к пище.
Приведу такой пример. Одна из самых популярных групп лекарственных средств – нестероидные противовоспалительные препараты. Они применяются по самым разнообразным медицинским показаниям с анальгезирующей, противовоспалительной и жаропонижающей целью в неврологической, ревматологической, терапевтической практике и так далее. Нестероидные противовоспалительные средства выпускаются в виде таблеток, капсул, сиропов, мазей, ректальных свечей, а также в инъекционной форме. Одно и то же действующее вещество может производиться под разными коммерческими названиями. Очень часто пациенты сами покупают и принимают нестероидные противовоспалительные препараты при зубной, головной боли, боли в спине или суставах. Таким образом, иногда один и тот же препарат (или препараты одной группы) может быть рекомендован разными специалистами, либо пациент может принимать несколько сходных по механизму действия лекарств самостоятельно, не информируя лечащего врача. Что при этом произойдет в организме? Во-первых, нестероидные противовоспалительные средства будут взаимодействовать друг с другом. При превышении рекомендованной дозировки и/или одновременном приеме двух таких препаратов значительно возрастает риск развития нежелательных реакций, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы (нарушение функции почек). Вероятность развития подобных побочных эффектов растет не только при превышении разовой и/или суточной дозы препарата, но и при одновременном приеме с ним алкоголя.
Нестероидные противовоспалительные средства усиливают действие антикоагулянтов и таблетированных сахароснижающих препаратов. Крайне нежелательно сочетание нестероидных противовоспалительных средств с мочегонными препаратами, стероидными противовоспалительными средствами, иммунодепрессантами и сердечными гликозидами. Также они уменьшают эффект препаратов для снижения артериального давления и повышают токсичность некоторых антибиотиков. Особенно опасны подобные комбинации для пожилых пациентов, а также больных, уже имеющих заболевания почек или желудочно-кишечного тракта.
И снова, уважаемые читатели, особое внимание хотелось бы обратить на недопустимость самостоятельного лечения. Нередко пациенты покупают и принимают лекарства, не обращаясь к врачу. Проблема усугубляется коммерческой доступностью практически любых лекарств и возможностью их приобрести не только в аптеке, но и через интернет, о чем неоднократно и с большой тревогой говорится на страницах этой книги. Многие пациенты самостоятельно принимают различные фитопрепараты и при этом также не информируют своего лечащего врача, считая их безобидным дополнением к основной терапии. Между тем «безобидные» биологически активные добавки к пище и фитопрепараты могут не только вызывать нежелательные реакции организма, но и приводить к значимым взаимодействиям при одновременном приеме с лекарственными средствами.
Вещества растительного происхождения, входящие в состав фитопрепаратов (зверобой, эхинацея, зеленый чай, розмарин, хмель, лавр), способны становиться индукторами печеночных ферментов, то есть ускорять метаболизм других лекарств.
Гинкго билоба и чеснок, например, влияют на свертываемость крови при одновременном приеме с антикоагулянтами. Известна способность сока грейпфрута подавлять активность ферментов печени, отвечающих за метаболизм гипотензивных, снотворных, иммуносупрессивных препаратов. Результатом подобных и множества других взаимодействий становятся изменение метаболизма, выведения и концентрации лекарственных средств, а также негативная трансформация их эффективности и безопасности.
Что же необходимо предпринять, если вы наблюдаетесь у нескольких специалистов и получили несколько лекарственных назначений (пять и более)? Обязательно информируйте обо всех имеющихся рекомендациях своего семейного врача (или участкового терапевта), который проанализирует возможные лекарственные взаимодействия, исключит дублирующие позиции и при необходимости откорректирует ваш протокол фармакотерапии. В особо сложных случаях на консультацию может быть приглашен врач-клинический фармаколог, углубленно изучающий вопросы клинического исследования и применения лекарственных средств, их взаимодействие и возникновение нежелательных реакций с учетом возрастных, генетических особенностей и сопутствующих заболеваний.
Фармакогенетика: будущее уже здесь
Расшифровка генома человека открыла пред учеными и врачами новые, поистине безграничные возможности для диагностики и лечения заболеваний. Первичная расшифровка генома заняла около восьми лет и обошлась ученым приблизительно в один миллиард долларов. Сейчас ее можно выполнить за 24 часа и потратить в среднем не более тысячи долларов. Благодаря генетическим исследованиям сегодня можно не только определять предрасположенность к тем или иным недугам задолго до их клинического проявления, но и определить врожденную наследственную патологию у будущего ребенка, установить отцовство или кровное родство. Медицинская генетика уже стала неотъемлемой частью системы здравоохранения – без нее невозможно представить работу онкологического диспансера, гематологического отделения, перинатального центра или эндокринологического стационара. Особое значение приобретают фармакогенетические исследования, позволяющие предсказать индивидуальный ответ пациента на стандартизированное лечение, определить чувствительность или резистентность (устойчивость) к проводимой фармакотерапии и минимизировать риск генетически опосредованных осложнений.
