Главным итогом исследования, по словам Мэнсон, стало то, что, несмотря на все прежние надежды, что гормональная терапия сможет предотвратить болезни старения, она этого сделать не смогла. Итак, гормоны не нужно использовать для профилактики болезней. Их нужно использовать для облегчения симптомов менопаузы. Тем не менее новости так перепугали женщин, что спрос на ЗГТ резко упал: почти вдвое среди пациенток, принимавших эстроген вместе с прогестероном, и примерно на 20 % – среди пациенток, принимавших только эстроген[27].
Последние результаты WHI, опубликованные в сентябре 2017 года, показали, что через 18 лет разницы в смертности между женщинами, которые принимали гормоны, и теми, которые их не принимали, нет[28]. Мэнсон сказала Reuters, что эти результаты должны воодушевить женщин, которые боялись повышенного риска инсульта, рака груди или сердечного приступа[29].
Впрочем, для женщин, которые все-таки решили принимать гормоны, выбор сейчас такой широкий, что легко сбивает с толку. Сейчас можно купить таблетки, пластыри и даже внутриматочные устройства, выделяющие гормоны. Эстроген и прогестерон содержатся в препаратах в разных дозах. Кроме того, есть так называемые рецептурные гормоны, которые делают в рецептурных (производственных) аптеках специально для каждого пациента. Рецептурные гормоны хороши для тех редких пациентов, у которых аллергия на какой-либо компонент таблетки (например, арахисовое масло) или которые не могут проглотить таблетку. Но судя по тому, как их рекламируют, можно подумать, что вы получите гормоны, аналогичные мясу животных «на свободном выпасе и травяном откорме», – таблетки, сделанные специально для вас в маленьких семейных магазинчиках.
Покупатель, опасайся! Многие рецептурные лекарства делают на фабриках, как и таблетки «большой фармакологии». С 1990-х годов продажа рецептурных гормонов превратилась в прибыльный бизнес с оборотом 2,5 млрд долларов США, который рассчитывает уже не только на покупателей «У меня аллергия» или «Я не могу глотать таблетки». Сейчас почти треть женщин, принимающих гормоны при менопаузе, предпочитают рецептурные средства. Многие рецептурные средства не покрываются страховкой, в отличие от эстрогена и прогестерона от крупных брендов.
Но в этом и есть очень серьезная разница: из-за лазейки в законе рецептурные гормональные продукты находятся вне юрисдикции FDA. Это означает, что они не проходят такой же тщательный контроль качества, как продукты «большой фармакологии». Без контроля качества FDA таблетки могут содержать слишком много или слишком мало гормона, не говоря уж о возможности загрязнения. И эти опасения вполне оправданы. В 2010 году загрязненное лекарство, произведенное в рецептурной аптеке в Нью-Джерси, привело к 750 случаям заболевания грибковым менингитом, включая 64 смертельных[30]. В 2013 году журналистка, получившая задание журнала More, купила по 12 одинаковым рецептам гормональные препараты в 12 разных рецептурных аптеках; лабораторный анализ показал, что количество гормонов в разных таблетках заметно отличается[31]. Джоанн Мэнсон, врач из Гарварда, говорит, что читала о нескольких случаях, когда у женщин, принимавших рецептурные гормоны, развивалась карцинома эндометрия; она подозревает, что в этих средствах было недостаточно прогестерона.
Более того, для рецептурных средств необязательны вкладыши в упаковках, в отличие от лекарств, одобренных FDA. Отсутствие предупреждающих надписей создает ложное впечатление, что никакой опасности эти таблетки не представляют. Отсутствие контроля качества и предупреждающих надписей вызывают гнев членов Эндокринологического общества, Американской коллегии акушеров и гинекологов, Американского общества репродуктивной медицины и Североамериканского общества менопаузы[32].
В последнее время были приняты законы о дополнительном регулировании рецептурных препаратов. Согласно Акту о качестве рецептурных средств от 2013 года рецептурным аптекам запрещается продавать лекарства, если точно такие же средства есть в ассортименте фармацевтических компаний. Обоснование просто: это то же самое средство, но без надлежащего контроля качества. Новый закон также запрещает рецептурным аптекам включать в свои средства ингредиенты, которые FDA считает небезопасными. Эстриол, один из видов эстрогена, не был одобрен FDA, но при этом содержался в нескольких рецептурных средствах. Кроме того, рецептурные аптеки, которые продают свои средства оптом в другие штаты, должны сообщать в FDA о вредоносных побочных эффектах. Врачи продолжают требовать от рецептурных аптек печати вкладышей, на которых перечисляются возможные опасности. Они борются за изменения точно так же, как феминистки в 1970-х годах боролись за вкладыши в упаковках для противозачаточных таблеток. (До 1980-х годов на противозачаточных средствах не указывали связь между их приемом и образованием тромбов.)
МЕТОДЫ БОРЬБЫ С СИМПТОМАМИ МЕНОПАУЗЫ ПОДЧЕРКИВАЮТ НЕУВЕРЕННОСТЬ, КОТОРАЯ ВСЕГДА ЕСТЬ В МЕДИЦИНЕ.
Комиссия по аккредитации рецептурных аптек, конечно, проводит определенную работу, но по состоянию на октябрь 2016 года лишь 463 из 7,5 тыс. рецептурных аптек получили ее аккредитацию.
Так что же делать женщинам в период менопаузы, которые страдают от приливов жара и недосыпа? В 1990-е годы исследования пережили настоящий взрывной рост, и с тех пор мы узнали намного больше. В июле 2017 года Североамериканское общество менопаузы издало новые рекомендации, обновив прежние, выпущенные в 2012 году. Самое главное изменение: женщины больше не должны прекращать гормональную терапию через несколько лет. Ранее считалось, что женщинам нужно ее прекращать примерно через пять лет, но свежие данные показывают, что это не обязательно. Некоторые женщины могут принимать гормоны десятилетиями, получая пользу и не страдая от последствий вроде несколько повышенного риска болезни сердца или рака груди. Эстроген для женщин, сделавших гистерэктомию, или эстроген плюс прогестерон для всех остальных – это самый эффективный способ профилактики приливов жара и болезненной сухости во влагалище. Некоторым женщинам помогают соя, травы или какие-то другие негормональные вагинальные средства, но ни одно исследование не показало, что они хоть в чем-то лучше, чем плацебо. Кроме того, в рекомендациях перечислены дополнительные возможности: например, новая таблетка, в которой эстроген сочетается с базедоксифеном – лекарством, которое воздействует на рецепторы эстрогена и минимизирует риск развития рака матки. Женщинам, принимающим это новое средство, получившее название Duavee, не обязательно принимать прогестерон.
Но главная проблема никуда не делась; те, кто уже дожил до менопаузы, просто не могут не задавать себе вопрос: «А что будет, если эксперты опять передумают?»
Методы борьбы с симптомами менопаузы подчеркивают ту неуверенность, которая всегда есть в медицине. Все надеются, что исследования вроде тех, которые проводили доктор Фридман и доктор Рэнс, дадут достаточно информации о наших лишившихся эстрогена телах, а мы сможем разработать новые способы терапии. Но из-за появляющихся новых идей о феномене менопаузы сегодняшние советы могут устареть уже завтра. Я не хочу сказать, что эксперты непостоянны, хотя иногда нам кажется именно так. Они выдвигают мнения, основываясь на новейшей информации – наборе данных, который постоянно меняется.
