Эксперты согласны с тем, что независимо от выбора программы – в стационарных или амбулаторных условиях – в течение начального периода отмены наркотика вряд ли имеет смысл применять методы когнитивно-поведенческой терапии. Паллиативные методы, такие как массаж, иглоукалывание и физические нагрузки, наряду с тщательно контролируемым приемом седативных препаратов могут достаточно эффективно помочь пациентам справиться с самыми тяжелыми стадиями ломки. Наркозависимым, находящимся на амбулаторном лечении, полезна помощь в составлении расписания, которому они могут следовать в промежутке между сеансами терапии. Эксперты также утверждают, что необходимо постоянно проводить тестирование на наркотики и сурово наказывать за срыв. Методы когнитивно-поведенческой терапии следует вводить постепенно и внимательно следить за тем, как пациенты реагируют на нее, способны ли они принимать активное участие в процессе лечения.
Некоторые доктора выступают за использование психотерапии, хотя многие настроены против нее. «По-видимому, она малоэффективна, – говорит доктор Роусон из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. – Одними разговорами невозможно развязать целый клубок проблем». Доктор Линг добавляет: «Понимание проблемы не изменит жизнь наркозависимого. А активные действия, предпринимаемые для решения проблемы, – изменят». Однако в случае, когда двойной диагноз очевиден, будь то депрессия, биполярное расстройство, острое тревожное расстройство и другие психические состояния, врачи должны использовать методы психотерапии и психофармакологии.
Первоначальная задача программы – удержать наркозависимого в программе лечения достаточно долго, чтобы у него развилась способность участвовать в когнитивно-поведенческой терапии. Она помогает пациенту сформировать и отработать новые модели мышления и поведения и вытеснить старые. Ряд подобных методик был применен в реабилитационных центрах «Матрикс», основанных Роусоном и его коллегами по Калифорнийскому университету в Лос-Анджелесе. Программа «Матрикс» была изначально разработана для кокаин-зависимых, а затем адаптирована для тех, кто употребляет метамфетамин. Методы, используемые в программе, направлены на то, чтобы научить наркозависимых по возможности избегать или, если такой возможности нет, «переформатировать» ситуации, которые ранее приводили их к срыву и возвращению к наркотикам. Теоретически новые модели поведения должны в итоге войти в привычку. В программах, основанных на методиках «Матрикс», наркозависимых обучают пресекать обычные для них реакции на гнев, разочарование, недовольство и другие. Им рассказывают о таких составляющих формирования зависимости, как эффект прайминга и стимулирующей подсказки, которые часто приводят к возвращению к употреблению наркотиков. Прайминг – это механизм, который с помощью триггера – единичного или случайного употребления наркотика – запускает процесс полномасштабного рецидива. Поскольку на определенных этапах выздоровления у наркозависимых могут происходить срывы, их обучают навыку рефрейминга, или переосмысливания, такого инцидента. Вместо того чтобы реагировать на прайминг, наркозависимый может остановить этот процесс «в точке выбора», то есть в момент принятия решения. Этот момент можно рассматривать как благоприятную возможность для того, чтобы попробовать переключиться на какую-то другую деятельность. Эффект стимулирующей подсказки заключается в том, что наркоман сталкивается с каким-то фактором, который запускает процесс формирования непреодолимого влечения, что часто заканчивается употреблением наркотика.
До меня стало доходить, как это работает, когда я припомнил нашу с Ником реакцию на фильм «Реквием по мечте». Нику понравилась беспощадная и мрачная история о юноше и его матери, героиновом наркомане и странной женщине, подсевшей на амфетамины. Мне эта история показалась невыносимой. Даже мои знакомые, которым понравился фильм, были подавлены показанной в нем картиной беспросветности и морального разложения. Ник же был в восторге. Позднее он рассказал мне, что сцены с наркотиками, сопровождаемые пульсирующей, бьющей по нервам музыкой в исполнении «Кронос-квартета», которые большинство людей восприняли как предостерегающие, назидательные и отвратительные, в нем зародили желание погрузиться в состояние кайфа.
Исследования показали, что стимулирующие подсказки резко изменяют основные показатели жизненно важных функций организма. Подсказки – это совсем не обязательно шприц. Это может быть что угодно: от запаха какого-нибудь химического средства, напоминающего запах горящего в трубке метамфетамина, до «людей, мест и вещей», которые ассоциируются с употреблением наркотиков. Например, для некоторых наркозависимых это может быть день зарплаты, угол улицы, песня или звук – завуалированные и скрытые для всех, кроме самого наркомана, знаки. Многие мет-зависимые ассоциируют наркотик с занятиями сексом. Школьный Казанова из пилотного эпизода сериала «Клиент всегда мертв» описывает это так: метамфетамин «просто заставляет все гореть чуть-чуть ярче и превращает секс в нечто абсолютно первобытное». Несмотря на то что большинство тяжелых наркоманов в конце концов теряют способность заниматься сексом, все, что вызывает сексуальное возбуждение, – от просмотра порнографических материалов до ситуации сексуального характера – остается для них мощным триггером. «Пытаться прервать употребление наркотиков на этой стадии – все равно что пытаться встать на пути поезда», – говорит доктор Роусон. Однако доктор Шоптау из Калифорнийского университета разработал специальную методику, чтобы помочь геям-наркоманам, у которых употребление метамфетамина ассоциируется с сексом, переформатировать, изменить привычную реакцию на сексуальное возбуждение. Суть ее в том, что многие поведенческие реакции, включая те, которые кажутся автоматическими или компульсивными, можно сделать сознательными, после чего их можно прервать усилием воли. Наркомана можно научить, фигурально выражаясь, останавливать несущийся навстречу поезд и обратиться к наставнику из общества анонимных алкоголиков или консультанту по проблемам употребления наркотиков, прийти на собрание для выздоравливающих, потренироваться в спортзале или совершить еще какое-нибудь конструктивное действие. Хочу еще раз повторить: для того чтобы в результате лечения добиться каких-либо радикальных изменений, требуется время – время, измеряемое в долгих месяцах, если не годах. В процессе реабилитации, по всей видимости, происходит восстановление мозга наркозависимого, в результате чего нормализуется уровень дофамина. Таким образом порочный круг наркотической зависимости разрывается и замещается циклом воздержания.
Недавние клинические исследования показали, что мет-зависимые хорошо реагируют на разработанную Б. Скиннером методику оперантного научения, обусловливания и подкрепления, когда за чистый (то есть не содержащий следов наркотиков) анализ мочи они получают подкрепляющее вознаграждение в виде небольшой суммы наличными или ваучеров на все что угодно – от прививок для ребенка и пропуска на каток до сертификата на ремонт сломавшейся газонокосилки. Согласно результатам исследования, проведенного в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, методы управления непредвиденными обстоятельствами на основе таких стимулов, применяемые в комплексе с когнитивно-поведенческой терапией, в два-три раза увеличивают стабильность воздержания по сравнению с результатами, полученными при использовании одной только когнитивно-поведенческой терапии.
