Различие между ощущениями, которые вызывают эти два типа боли, особенно важно для лечения людей преклонного возраста. Из-за старения внутренних органов и поддерживающих их систем пожилые чаще, по сравнению с молодыми людьми, испытывают внутреннюю боль. Снижение эффективности работы почек, печени, сердца, органов пищеварения и желчного пузыря часто вызывает довольно сильный дискомфорт, но есть надежда, что в ближайшие годы появятся все более дифференцированные методы лечения внутренней боли.
Ожидание боли активирует многие из тех же нейронных областей, которые включаются при настоящей боли, – эти зоны в мозге управляют ощущениями боли, болевым аффектом, модуляцией боли, а также тревожностью, вызванной болью
[446]. Таким же образом сенсорная кора и передняя поясная кора активируются как во время щекотания, так и в его ожидании. (Щекотание – это очень интересный феномен, если рассматривать его с точки зрения эволюции. По существу, это смоделированная ложная угроза: кто-то прикасается к вашему уязвимому месту, например животу или шее. При этом щекотание приятно только тогда, когда вас щекочет тот, кому вы доверяете, иначе оно вызывает дискомфорт. Нечеловекообразные приматы любят это занятие так же, как и человеческие младенцы; вероятно, этим же объясняется и то, что собакам нравится, когда им чешут живот.)
ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ БОЛЬ
На протяжении тысяч лет боль обеспечивала человеку преимущество в борьбе за выживание. Это и есть наиболее очевидная причина. Боль заставляет нас защищать поврежденную часть тела, повышая шансы на исцеление. Кожа, облегающая наше тело от кончиков пальцев до макушки, служит для того, чтобы удерживать жизненно важные жидкости и органы, которые в противном случае могли бы вступить в контакт с вредными веществами во внешней среде. И если кожный барьер нарушается, нам необходимо знать об этом. В нашем теле есть болевые рецепторы, которые подают сигнал, когда что-то идет не так – например, боль в животе появляется после употребления вредной пищи, отбивая желание еще раз поесть ее. Боль – это важный сигнал тревоги.
Только представьте себе, что за жизнь у людей, которые не чувствуют боли, потому что страдают наследственной сенсорной автономной нейропатией, или врожденной нечувствительностью к боли. Это очень редкое заболевание (во всем мире зарегистрировано всего пятьдесят шесть случаев) стало широко известно, когда Стиг Ларссон написал о нем в трилогии, начинающейся с романа The Girl with the Dragon Tattoo («Девушка с татуировкой дракона»), где им болел персонаж по имени Рональд Нидерман. (Это заболевание также упоминается в одном из эпизодов телесериала Grey’s Anatomy [ «Анатомия страсти»], а также в сериале House [ «Доктор Хаус»], где оно обнаруживается у 16-летней пациентки Ханны.)
Маленьких детей с врожденной нечувствительностью к боли трудно приучить к горшку, поскольку они не способны распознавать ощущения, связанные с отправлением естественных нужд
[447]. Такие малыши могут упасть и поломать кости, порезаться или укусить себя за щеку, даже не зная об этом. Многие из них откусывают кончик языка во время жевания. Они не почувствуют, что пища слишком горячая, и обожгут рот или пищевод. Посторонние предметы у них в глазах остаются незамеченными, что вызывает инфекцию и повреждение роговицы. В одном особенно ужасающем случае шестимесячный ребенок откусил себе кончики пальцев и большой палец. У детей с врожденной нечувствительностью к боли развиваются пролежни, поскольку ничто не стимулирует их менять положение тела во время сна. Ожидаемая продолжительность жизни таких людей составляет всего около 12 лет. Они умирают от гипотермии или осложнений после многочисленных переломов костей и инфицирования ран. Двадцать процентов людей с таким заболеванием умирают в возрасте до трех лет, поэтому редко можно встретить пациентов старше 25 лет
[448]. И словно злая шутка природы: они все же испытывают эмоциональную боль, как и все остальные.
Один из видов наследственной сенсорной автономной нейропатии вызван случайной мутацией гена SCN9A, который содержит инструкции по формированию натриевых каналов в головном мозге и расположен на длинном плече хромосомы 2. Натриевые каналы обеспечивают транспортировку положительно заряженных ионов натрия в нервные клетки, где они играют важнейшую роль в обеспечении способности нейронов передавать сигналы. Ген SCN9A кодирует фрагмент ионно-натриевого канала NaV1.7, который управляет работой болевых рецепторов в периферической нервной системе
[449]. Это расстройство не вызывает полного и абсолютного разрушения системы клеточной сигнализации, потому что NaV1.7 не единственный натриевый канал. В нашем организме довольно много избыточных ресурсов – резервных систем, сформированных эволюционно для повышения шансов на выживание.
При другом виде наследственной сенсорной автономной нейропатии пациенты способны ощущать боль, но безразличны к ней
[450]. Иначе говоря, они не испытывают негативных эмоций в связи с травмой, которую другие ощущали бы как болезненную, а значит, у них нет стимула менять свое поведение.
У большинства из нас реакция на боль обычно представляет собой последовательность действий: желание избавиться от раздражителя, вызывающего боль; ограничить дальнейшие повреждения (во многих случаях это достигается за счет того, что место травмы становится чувствительным); найти убежище и облегчение; выделить время на исцеление
[451]. Итак, мы знаем, почему возникает боль, но почему она должна быть настолько неприятной и делать нас несчастными? Если говорить вкратце, то потому, что именно неприятные ощущения стимулируют нас устранить источник боли, учиться на своих ошибках, ходить к врачу, прекратить нагружать и без того поврежденный сустав, контролировать повторяющиеся движения, которые разрушают хрящ в одном из бедер, отдыхать и не волноваться.
Пусть острая кратковременная боль имеет ценность с точки зрения выживания, но зачем нужна хроническая?
[452] Например, хроническая боль в спине, которая выводит человека из строя, или артрит. Это состояние может сохраняться долгие годы и даже всю жизнь, причем с такой болью не так уж просто справиться и ее нелегко вылечить. И она не служит предупреждением, поскольку с ней ничего нельзя сделать. Каковы же ее биологические преимущества? Мы не знаем. Это одна из загадок нейробиологии, и она до сих пор не раскрыта.
