Прием плацебо, инертных веществ или процедур, относительно недейственности которых пациент остается в неведении, приводит к выработке естественных болеутоляющих веществ – эндогенных опиоидов. Нам это известно благодаря тому, что введение налоксона – блокатора рецепторов к опиоидам – отменяет этот эффект. Нейровизуализация головного мозга показывает, что те аспекты подобной терапии, которые приводят к облегчению боли, задействуют нейронные сети передней поясной коры, прилежащего ядра и средней лобной извилины, а эти области головного мозга вырабатывают эндогенные опиоиды.
Помимо врожденной нечувствительности (или безразличия), существуют и другие генетические факторы восприятия боли. Наследственность имеет сложную природу, поэтому тот или иной ген может повлиять на формирование разных атрибутов или фенотипов. Десятки лет врачи обращали внимание на то, что рыжеволосые люди труднее поддаются анестезии. Об этом широко известном факте даже рассказывали студентам медицинских учебных заведений, но раньше никто не мог понять, почему это происходит. Безусловно, иметь рыжие волосы – это не элемент культуры, как, например, быть японцем или индусом. Кто бы мог подумать, что ген, определяющий цвет волос, заодно существенно повышает чувствительность к боли?
[464] Тем не менее это так. Открытие сделал Джеффри Могил из Университета Макгилла. Возможно, на полках аптек скоро появится отдельная линейка анальгетиков с пометкой «Разработано специально для рыжеволосых». Могил и другие генетики считают, что наличие рыжих волос вызывает повышенную чувствительность к боли не в большей степени, чем повышенная чувствительность к боли является причиной рыжих волос. Дело в том, что одна и та же последовательность ДНК определяет оба признака по причинам, которые нами пока не выяснены, или просто по воле случая. Мы так никогда и не поймем этого. Поскольку существует всего около 20 тысяч генов и почти бесконечное количество признаков, ясно одно: отдельные гены выполняют много не связанных друг с другом функций, поэтому один ген в большинстве случаев нельзя считать единственной или определяющей причиной.
Как мы уже видели, интенсивность испытываемой нами боли связана с воспитанием – с тем, как семейные устои и культура взаимодействуют с еще двумя элементами триады «развитие, гены и возможности». Под возможностями я имею в виду обстоятельства жизни. Если вы росли рядом с тем, кто пережил катастрофу или перенес изнурительную болезнь, или кто-то из ваших друзей или членов семьи был ранен на войне, среда позволила вам узнать, как реагируют в вашей семье или культуре на боль и травмы. Если же обстановка была благополучной, а вы росли без боли и страданий, у вас нет такого опыта.
Еще один фактор – генетическая предрасположенность к неуклюжести, неловкости и плохой координации. В таком случае вы больше других склонны к получению травм. Ваш геном также может сделать вас чрезвычайно чувствительным к боли, как рыжеволосых людей, например. Один поразительный вывод указывает на то, что химические вещества, вырабатываемые организмом в ответ на стресс и боль, могут передаваться ребенку через материнское молоко, на всю жизнь определяя его реакцию, даже если кормящая мать – не биологическая
[465].
Существуют также временные факторы восприятия боли парадоксального характера, как в случае связи между рыжими волосами и чувствительностью к боли. Например, вполне разумно предположить, что люди предпочитают испытывать боль меньше времени, а не больше. Рассмотрим две разные ситуации. В первой боль сохраняется на уровне 8 (по той же шкале) на протяжении 30 минут. Мы можем изобразить это так, как на рисунке слева. Во второй боль остается неизменной на уровне 8 в течение 30 минут, а затем снижается до уровня 3 еще на 25 минут (рисунок справа).
Очевидно, что второй сценарий должен быть неприятнее: вам больно целых 55 минут вместо 30. Вы испытываете сильную боль полчаса, а затем еще немного. (Если вам нравится математика, прибегните к интегральному исчислению или аналитической геометриии, чтобы вычислить общее количество боли в каждом случае и получить такой результат: первый сценарий дает общий индекс продолжительности боли всего немногим менее 240, тогда как второй – 315.) Однако исследование лауреата Нобелевской премии Дэниела Канемана доказывает, что мы совсем не так реагируем на боль
[466]. Когда люди проходят такие процедуры, большинство из них оценивает второе развитие событий как менее болезненное по сравнению с первым и с большей вероятностью посоветовали бы второй вариант другу или пережили бы его еще раз сами. Это не значит, что люди, которых изучал Канеман, были мазохистами. Причина в природе человеческой памяти. Люди отдают предпочтение большему, а не меньшему количеству боли, если в конце она становилась слабее. Вместо того чтобы оценивать общее количество времени, на протяжении которого мы испытывали боль, мозг выборочно запоминает лишь конец этого эпизода. Длительность боли играет незначительную роль в общей ее оценке; в нашем ощущении дискомфорта преобладает худший момент и последняя часть эпизода. Возможно, практическое значение этого вывода состоит в том, что боль может стать терпимой при наличии периодов относительного отдыха от нее. Однако здесь есть медицинская проблема: количество вызывающих привыкание опиоидов, необходимое для полного облегчения очень сильной боли, приводит к другим проблемам со здоровьем. Возможно, чередование периодов приема малых и больших доз таких лекарственных препаратов в долгосрочной перспективе окажется более эффективным.
ЧТО С ЭТИМ ДЕЛАТЬ?
Главная цель современной медицинской практики и исследований – облегчение боли
[467]. За последние несколько лет медицинская наука добилась больших успехов, но открытий в технологии преодоления боли не так уж много. Опиоиды по-прежнему остаются самым надежным и эффективным способом избавления от боли, но, как показала недавняя эпидемия приема опиоидов в Северной Америке, фармацевтические препараты быстро вызывают привыкание, поэтому и легко допустить их передозировку
[468]. Возможно, в тщательно контролируемых условиях опиоиды безопасны, но эти условия чаще не соблюдаются. В восприятии боли задействовано множество нейронных путей. Избыточность имеет большое значение с точки зрения системы оповещения и повышения шансов на выживание. Однако по этой же причине с болью так трудно справиться.
