Каждый день на работе я оказываюсь в центре множества чужих историй: большинство моих подопечных живут с хронической болезнью уже долгие годы, если не десятилетия. Зачастую я попадаю в историю пациента под самую ее развязку. И лишь порой становлюсь, как в случае с Люси, свидетелем ее начала.
Прежде чем продолжить, мне пришлось сделать небольшое отступление и ответить на целый поток вопросов, которые скрывались за улыбкой моей пациентки. Что такое тропонин, что такое NSTEMI, чем он мог быть вызван и как с ним справиться?
Если больное сердце может подорвать в человеке силу духа, то поражение мозга может навсегда изуродовать само его существование. Вот пример. Эта пациентка была цветущей женщиной, медсестрой, помогавшей людям в самые ужасные моменты их жизни. Но потом у нее случился обширный инсульт, осложненный мозговым кровотечением, и она оказалась заключенной в тюрьме, бывшей некогда ее телом, которое теперь превратилось в неподвижное изваяние. Она не могла говорить, не могла двигаться, ничего не слышала и, судя по всему, ничего не чувствовала. Однако родные упорно накладывали на ее лицо чрезмерно густой слой макияжа, превращая ее в большую куклу, отдаленно напоминающую ту прошлую, реальную женщину. Будучи врачом, я часто сталкиваюсь с трагедиями – самые страшные из них остаются со мной навсегда, остальные постепенно обрастают пылью в хранилищах музея моей памяти, о некоторых я уже больше никогда не вспоминаю. Но эта навечно вошла в постоянную экспозицию моих кошмаров.
Когда глубоко за полночь я пришел к ней в палату, весь пол был застелен простынями, на которых спали ее родственники. Днем, когда они пересаживали ее дома из инвалидного кресла в кровать, она вдруг выскользнула и упала, разбив лицо. Семья привезла ее в больницу, и, поскольку у нее не было болей в груди, нарушения дыхания или любых других симптомов, из-за которых можно было бы заподозрить проблемы с сердцем, врачи отделения неотложной помощи решили взять у нее анализ на тропонины. Результат оказался положительным, и ей поставили NSTEMI. По этой причине меня к ней и вызвали.
На рубеже нового тысячелетия тропонины пополнили ряд диагностических критериев, по которым определяется инфаркт миокарда, и это в корне изменило само представление об этой болезни как таковой
[274]. Это позволило многим пациентам, у которых происходили очевидные деструктивные изменения в сердце, получить верный диагноз и впоследствии нужные лекарства и процедуры. Среди этих людей была и Люси – если бы не тропонины, у нее тоже вряд ли бы обнаружили сердечный приступ, особенно с учетом того, что любые симптомы у женщин всегда воспринимаются менее серьезно, чем у мужчин.
Однако тропонины не идеальный показатель: зачастую их уровень может быть повышен и при отсутствии инфаркта. Существует длинный список состояний, при которых тропонинов может быть больше нормы, хотя это не имеет ни малейшего отношения к коронарным артериям, например, инфекция или воспалительный процесс в сердце
[275]. Уровень тропонинов может повыситься у больного после сердечно-легочной реанимации. Кроме того, бывает и такое, что мышцы разрушаются после чрезмерной физической нагрузки, например когда человек пробежал марафон, или почечная недостаточность не позволяет организму вывести тропонины с мочой, и во всех этих случаях анализ тоже показывает их повышенное содержание, хотя с сердцем это никак не связано.
Но поскольку благодаря тропонинам стало очень просто определять любые повреждения сердечной мышцы, к этому анализу начали прибегать уже безо всякой причины и какого-либо здравого смысла. Многим врачам, включая кардиологов, проще отправить пациента сдавать кровь, чем самому его осматривать, вникать в историю болезни и ставить диагноз по старинке, после кропотливого сбора анамнеза и тщательного осмотра. Анализ крови, в том числе на тропонины, ликвидирует весь этот промежуточный этап общения врача и пациента. Врачам проще и быстрее отправить человека на КТ или ЭКГ, чем заказать еду в китайской забегаловке.
Как и в случае со многими другими пациентами, которых я наблюдал в отделении неотложной помощи, на этот раз бригада, взявшая анализ на тропонины, задумалась о том, зачем вообще это сделала, лишь после получения положительного результата. Пациентке в вегетативном состоянии без каких-либо кардиологических симптомов не было бы никакой пользы от того лечения, которое мы могли ей предложить, да и проводить его было рискованно: если бы мы стали лечить ее так, как обычно лечат пациентов с инфарктом, то наше лечение могло привести к рецидиву мозгового кровотечения, поскольку большинство препаратов для лечения инфаркта усиливают кровоточивость.
Из-за своей чувствительности анализ на тропонины стал одним из классических примеров так называемого диагностического расползания (diagnostic creep) в современной медицине. Когда инфаркты диагностировали только с помощью ЭКГ, их критерием был исключительно подъем ST. Когда добавились анализы крови и новые методы визуализации, список был расширен, но анализ на тропонины перевернул все. Вначале, когда диагноз NSTEMI только появился, для многих пациентов требовалось найти еще какие-то подтверждения болезни, в том числе такие очевидные изменения в ЭКГ, как, например, снижение сегмента ST в противовес его подъему. Однако со временем повышение уровня тропонинов стало решающим критерием, затмившим все остальные.
Diagnostic creep – проблема не только кардиологическая: злоупотребление все более и более чувствительными технологиями привело к гипердиагностике почти всех возможных заболеваний. Возьмем, к примеру, рак груди. Как известно, чем раньше будет проведена маммография, тем больше шансов, что рак будет выявлен на начальных стадиях, однако также известно, что ранняя маммография на самом деле никак не влияет на шансы пациенток на выживание
[276]. Почему? Потому что лечение этого не слишком опасного рака, обнаруженного исключительно благодаря маммографии, судя по всему, не идет пациенткам на пользу, а только заставляет их проходить через анализы и процедуры, которые не влияют на конечный результат. То же касается и обследований на предмет рака предстательной железы, для раннего выявления которого делают анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА)
[277].
