Миллионы людей, заболевших инфарктом и думавших, что они уже никогда не увидят родных, не смогут работать и общаться с близкими, возвращаются к жизни и по-прежнему занимаются любимыми делами благодаря стентам и тем, кто их ставит. Но сейчас стенты впали в немилость. Результаты одного недавнего, широко растиражированного исследования бросили тень сомнения на полезность стентов для большого числа пациентов со стабильной стенокардией
[288]. После их публикации некоторые стали скептически относиться к необходимости ставить стенты людям со стабильной стенокардией в отсутствие инфаркта миокарда.
Устанавливаются стенты в помещении, которое называется «лаборатория катетеризации сердца», и должен признать, что впервые ступив на эту территорию, я испытывал некоторый трепет, так как ожидал, что окажусь в суровой, агрессивной атмосфере, но оказалось, что это тихая, безмятежная гавань. До того момента почти весь мой врачебный опыт был сопряжен с вечной спешкой, перебежками от одного пациента к другому, галочками в бланках, попытками удержать в голове целый поток информации и непроходящим чувством, что я везде опоздал. Но в лаборатории катетеризации сердца время как будто замедлялось. В этом месте учишься не только управляться с катетерами, но и медитативно созерцать жизнь.
Если вы когда-либо задавались вопросом, зачем врачи берут такие гигантские кредиты на свое образование, учатся ночи напролет, живут на привязи к своим пейджерам, в постоянном страхе, что те могут зазвонить в любую минуту, то вам, возможно, стоит заглянуть в лабораторию катетеризации сердца во время процедуры. Ничто так не учит жизни, как занятие медициной, и нигде эти уроки не усваиваются так хорошо, как в месте, где граница между жизнью и смертью особенно тонка.
На вид лаборатория катетеризации – это темная пещера без окон, полная здоровенных пластиковых катетеров и острых инструментов, с каталкой для пациента ровно посередине. Рядом с каталкой, на которую кладут пациента, обычно стоит большой монитор, куда в режиме реального времени выводятся рентгеновские изображения. Кажется, из этого помещения выскребли всю душу, залив каждый миллиметр дезинфицирующим средством. В каждой такой лаборатории одна из стен, как правило, сделана из звуконепроницаемого стекла, за которым стоят врачи и младший персонал, готовые помочь советом, если дела идут гладко, или броситься на выручку, если все вдруг что-то пошло не так.
Когда я впервые очутился в лаборатории катетеризации, я чувствовал себя едва ли не паломником, достигшим заветной цели. Будучи студентом, я, как и многие, испытывал перед лабораторией катетеризации благоговейный трепет, но, несмотря на весь мой энтузиазм и степень подготовленности, мне разрешалось только смотреть – и ничего не трогать. И я сидел позади стеклянной стены, за которой работала бригада интервенционной кардиологии, и чувствовал, что моя мечта близка, но недостижима.
Катетеризация не похожа на хирургию – в ней нет непосредственного контакта с внутренними органами человека. Тут длинные пластиковые катетеры вводятся в артерию в области запястья или бедра и проводятся до самого сердца, где они выполняют те команды, которые им сообщают аккуратные, точные движения и повороты другого, внешнего конца, находящегося в пальцах врача. Заставить кончик двухметрового катетера двигаться так, как тебе нужно, держась за противоположный хвост – та еще задача, но в умелых руках это превращается в настоящее искусство.
Впервые оказавшись в лаборатории катетеризации, я был в шоке от всех тех инструментов, которые мне предстояло освоить. Было чувство, что мне выдали стаю диких собак, чтобы я их приручил, – а они и не думают меня слушаться. Мне было трудно даже просто ввести катетер в артерию. Зачастую, когда я готовился пунктировать бедренную артерию пациента, один вид его паха повергал меня в такой же ступор, какой у писателей вызывает чистый лист. Иглу надо вводить строго вертикально. Если отклонить ее вверх, то пункция может привести к кровотечению и образованию забрюшинной гематомы; если игла отклонится вниз, то катетер придется вводить в более тонкий отдел сосуда, что может привести к его частичному разрыву и образованию ложной аневризмы. Порой такие осложнения проходят относительно беспроблемно, но иногда они влекут за собой экстренное хирургическое вмешательство, а в крайне редких случаях и смерть пациента. Так что участок, на котором можно безопасно ввести катетер в бедренную артерию, составляет всего несколько миллиметров в длину.
Я думал, что за время практики в лаборатории катетеризации узнаю во всех деталях, как управлять катетерами и проводить эти процедуры. На деле я узнал гораздо больше. Работа в лаборатории показала мне, что все наши действия имеют свои последствия. Там любое неверное движение, малейшее ослабление внимания, даже намек на недовольство или усталость могут придавить вас, как груда свинцовых костюмов, которые нужно надевать на эти процедуры. Костюмы весят по 7 кг, порой даже больше, и используются для того, чтобы защитить медицинский персонал от рентгеновского излучения
[289].
Помню, однажды я на мгновение провел проводник диаметром всего 0,9 мм в коронарную артерию вместо того, чтобы остановиться в безопасном пространстве аорты. В очень редких случаях проводник может повредить коронарную артерию, что, в свою очередь, может закончиться обширным инфарктом. Я не успел ничего повредить и мгновенно оттянул проволоку назад, но это был один из самых страшных моментов моей жизни. Кардиолог, стоявший возле меня, взял дальнейшую работу на себя. Лаборант, который тоже стоял рядом, распознал мои эмоции даже под маской и стерильной шапочкой, которыми они были скрыты. «Все нормально», – прошептал он.
Лаборатория катетеризации учит нас, что действовать нужно не тогда, когда это не грозит никакими последствиями, а тогда, когда самые страшные последствия вызовет бездействие. Лично мне лаборатория напоминала о том, что мы, врачи, можем дать пациентам в их самый трудный час. Я помню ту ночь, когда я, будучи резидентом, работал в отделении интенсивной терапии кардиологического профиля и к нам привезли женщину 50 лет, у которой произошла остановка сердца. У нее случился инфаркт миокарда с таким подъемом сегмента ST, что волна Хокусая отдыхала, – и сердце перестало биться. Ее перевели на ИВЛ и подключили к АИК, который качал ей кровь вместо неработающего сердца, а дежурный врач освободил ее переднюю межжелудочковую артерию от массивного тромба в месте разветвления. После этого женщина прожила недолго, но сумела дождаться, пока ее сын, морской пехотинец, служивший в Афганистане, приедет проститься.
Лаборатория катетеризации также показала мне, как важно полностью концентрироваться на том, что делаешь. «Лаборатория катетеризации – это море адреналина», – сказал мне один из моих старших преподавателей Митч Крукофф перед началом нашей совместной операции. Мне нужно было изучить это море, превратить его в спокойный, безмятежный пруд, в котором я сразу смог бы заметить любую подозрительную волну, любую ненужную рябь. В лаборатории вас постоянно закидывают информацией, и нужно было научиться ее воспринимать, не теряя при этом из виду главную задачу. Надо внимательно следить за действиями манипулирующего кардиолога, которому ты ассистируешь. «Четыре руки, одна голова», – часто повторял Крукофф. На протяжении большей части моей медицинской подготовки я чувствовал, что меня как будто все время молчаливо подгоняют под благовидным предлогом эффективности: представляй пациентов быстрее, веди записи быстрее, смотри истории болезней быстрее. Работа в лаборатории катетеризации научила меня не торопиться.
