Бесславная кончина заместительной гормональной терапии заставила исследователей отойти от факторов риска, связанных с половой принадлежностью, и обратиться к факторам, которые бы имели значение и для мужчин, и для женщин. Но последние исследования указывают на то, что даже гендерно-нейтральные факторы риска могут оказывать на мужчин и женщин разное воздействие. Возьмем, к примеру, сахарный диабет, которым сейчас страдает полмиллиарда людей по всему миру. Оказывается, что даже при учете всех возможных различий диабет у женщин связан с гораздо большим риском развития сердечно-сосудистого заболевания, чем у мужчин
[388],
[389]. То же касается и курения, которое стабильно оказывает худшее воздействие на здоровье женщин
[390]. Комбинация оральных контрацептивов и курения особенно губительна: она значительно повышает риск образования тромбов и риск инсульта.
Но хотя идея использования заместительной гормональной терапии для борьбы с заболеваниями сердца умерла, изучение роли женских гормонов в здоровье сердца не прекратилось. Одним из ключевых открытий стало то, что раннее использование гормональной терапии для женщин, у которых менопауза наступила только что, не сопряжено с повышением риска развития сердечно-сосудистого заболевания – в отличие от ее использования для женщин, у которых менопауза наступила несколько лет назад. Но, пожалуй, наибольший интерес вызывает период в жизни женщины, когда ее гормоны бушуют так, как никогда, – беременность.
Однажды ночью, когда я был в больнице на дежурстве, мне на пейджер поступило сообщение от незнакомого отправителя. Такого, вообще-то, никогда не бывает: проработав врачом некоторое время, понимаешь, что в больнице очень мало отделений, в которых не случаются сердечные приступы. Перезвонив по тому номеру, я с удивлением узнал, что это детское отделение неотложной помощи. Меня вызывали на помощь девочке-подростку с сердечной недостаточностью.
Пройдя за занавеску, отделявшую палату от коридора, я обнаружил внутри девочку, которая, с трудом дыша, сидела на койке. Я был в шоке: средний возраст больных, которые обычно поступают в больницы с сердечной недостаточностью, – за 80. Эта девочка была одним из самых юных пациентов, с которыми мне приходилось иметь дело; если бы пациентка была чуть-чуть моложе, к ней вызвали бы детского кардиолога.
За четыре недели до этого она родила мальчика, а теперь оказалась здесь с сердечной недостаточностью. Малыша укачивала женщина, которой на вид было 30 с небольшим. Старшая сестра? Нет, то была бабушка этого ребенка.
Я пытался сосредоточиться на медицинских показаниях, но не мог собраться с мыслями. Девочка училась в школе, родила ребенка от мальчика, который учился с ней, но он исчез в неизвестном направлении, а у юной мамы развилась сердечная недостаточность.
Беременность и роды – одно из труднейших испытаний для организма. Если к этому прибавляется заболевание сердца, все может очень быстро обернуться трагедией. К сожалению, несмотря на всю насущность этой проблемы, мы по-прежнему многого не знаем о том, как беременность влияет на здоровье сердца. В нехватке этой информации отчасти повинен один препарат под названием талидомид
[391]. Появившись на рынке в 1957 г. как средство от тревоги и утренней тошноты, талидомид стал той причиной, по которой около 10 000 детей из разных стран мира родились с недоразвитыми ручками и ножками. Половина из этих детей погибла, а вторая осталась жить с сильно ограниченной дееспособностью. В США это лекарство не появилось на рынке благодаря всего одному человеку – Фрэнсис Олдхэм Кенсли, фармакологу из FDA, отказавшей немецкому производителю в лицензии на том основании, что его данные о препарате не включали результаты испытаний
[392]. Фрэнсис шесть раз отправляла его американскую дочернюю компанию за порог, пока со всего мира не стали поступать сведения о вызванных талидомидом пороках развития. Фрэнсис была удостоена Президентской награды за выдающиеся заслуги.
Бюрократический героизм Фрэнсис Олдхэм Кенсли спас тысячи американских детей, но история с талидомидом пресекла дальнейшие эксперименты с участием беременных женщин: их исключали из состава испытуемых в большинстве последующих исследований, особенно на ранних стадиях, когда проверялась безопасность препарата. Однако вследствие такой политики многие лекарства, разрабатываемые в то время, вообще не испытывались ни на предмет безопасности, ни на предмет эффективности на женщинах детородного возраста. Такое положение дел сохранялось до 1993 г., когда Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств потребовало, чтобы женщин детородного возраста включали в такие ранние клинические испытания только при условии, что они адекватно предохраняются от беременности. Следовательно, у нас пока очень мало данных о безопасности для беременных женщин ряда самых популярных кардиологических препаратов. Поэтому очень важно, чтобы женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, планирующие беременность, обсуждали со своим кардиологом, какие препараты им стоит принимать, а какие нет.
Примерно у 1–4 % беременных женщин есть сердечно-сосудистое заболевание, и процент этот ползет вверх – не только потому, что женщины сейчас рожают детей в более зрелом возрасте, но и потому, что распространенность таких факторов риска, как сахарный диабет или артериальная гипертония, тоже продолжает увеличиваться
[393]. Беременность оказывает серьезное влияние на весь организм, в том числе на функции сердца. Потребность в увеличении объема крови заставляет сердце биться сильнее и быстрее.
Одна из важных особенностей беременности в том, что во время нее повышается свертываемость крови, но в то же время возрастает и риск кровотечений, поэтому каждый раз, когда у беременной женщины возникает потребность в приеме разжижающих кровь препаратов, встает вопрос: не слишком ли это опасно?
Именно эта проблема привела ко мне другую молодую маму по имени Сэм. Она родилась с пороком сердца – митральной недостаточностью. Этот порок проявляется тем, что при сокращении сердца митральный клапан пропускает кровь в обратном направлении – из желудочка в предсердие. Девочка относительно благополучно дожила до подросткового возраста, но постепенно перестала справляться со школьными нагрузками наравне с другими детьми. С самого ее рождения и она сама, и родители понимали, что однажды ей придется сделать операцию по замене клапана на механический, – и время, видимо, пришло. Операцию ей провели в раннем подростковом возрасте, и все было хорошо, пока в 20 с небольшим она не забеременела. Она принимала лекарство под названием варфарин – популярный препарат для разжижения крови, который препятствует образованию кровяных сгустков в районе механического клапана, – с того самого момента, как была сделана операция. Однако варфарин может вызвать такие врожденные пороки, как диспропорция лица и отставание в физическом и психическом развитии, особенно если принимать его в больших дозах во время первого триместра, поэтому ей нужно было перейти с таблеток на инъекции другого разжижающего кровь препарата.
