И вот однажды мне поступил звонок. Звонила медсестра: она хотела, чтобы я подошел к этому пациенту.
На самом деле никто не посвящает больным с ВЖУ столько времени и не понимает их так хорошо, как медсестры. Так что представьте мое удивление, когда я дошел до палаты и увидел, что весь младший персонал стоит там, словно застыв, с выражением полной растерянности на лицах. Им показалось, что он умер, но они не были уверены.
Он перестал дышать и двигаться, но вот в чем вопрос: как может человек умереть, если ВЖУ все еще неистово гоняет кровь по его жилам? В тишине замершей комнаты жужжание ВЖУ нашего пациента было хоть и негромким, но вполне различимым.
Когда большинство людей умирают, первым отказывает, как правило, сердце, из-за чего в мозг перестает поступать кислород, и он тоже неизбежно погибает. В других случаях первым умирает мозг – как, например, при сильном кровоизлиянии или передозировке героином, которая вызывает временную остановку дыхания, – и тогда врачи констатируют смерть пациента, хотя его сердце продолжает биться.
Медсестры видели все, что бывает с пациентами с ВЖУ, но никогда не видели, как они умирают, – и я тоже. Я включил монитор ЭКГ в надежде, что прямая линия развеет мои сомнения, но он показал регулярный сердечный ритм.
По сути, имело смысл просто не брать сердце в расчет – как будто его нет, поэтому я решил сосредоточить внимание на мозге и его основных задачах. Пациент не дышал, и, когда я коснулся уголка его глаза пальцем в перчатке, он не моргнул – то есть его мозг не выполнял свои самые базовые функции. Я подтвердил, что он действительно мертв, и, когда я оглядел палату, по всем лицам было видно одно: все понимали, что только что перешагнули в новую эру и узрели лик смерти, который нам не доводилось видеть раньше. ВЖУ продолжал работать, что несколько смущало, поэтому я набрал номер одной из наших медсестер, которая уже много лет работала именно с такими пациентами.
Как сотрудник техподдержки в сфере цифровых технологий, который рассказывает вам по телефону, что делать с барахлящей техникой, она объяснила мне, как найти в выпадающем меню ВЖУ строчку выключения аппарата. Я огляделся по сторонам, все еще сомневаясь в том, правильно ли я все делаю, и нажал на кнопку – и после громкого обратного отсчета ВЖУ отключилось. Я своими руками выключил человека.
Больше 10 % кардиологов считают выключение ВЖУ эквивалентом эвтаназии, а почти две трети полагают, что ВЖУ можно деактивировать только тогда, когда пациент уже фактически умер – то есть, по сути, это значит, что, получив ВЖУ, пациент становится заложником технологии и единственный выход для него – это смерть
[482].
Очень трудно решить, что делать с сердцем, которое не собирается останавливаться, пока его об этом не попросят. Это меняет восприятие жизни не только у нас, врачей, но и у пациентов. Однажды я занимался пациентом, которому во время установки ВЖУ занесли такую жуткую инфекцию, что грудина у него так и не зажила и через нее была видна часть поверхности аппарата, жужжащего внутри. Естественно, через этот дефект его организм постоянно атаковала инфекция, и та, с которой нам пришлось на этот раз столкнуться, оказалась такой вирулентной, что в итоге он очутился на искусственной вентиляции легких под анестезией.
Наша команда сомневалась, что в таком состоянии он долго протянет. Его грудь была настолько заражена, что едва ли мы смогли бы уничтожить инфекцию. Я надеялся, что, когда он очнется – если это вообще произойдет, – я смогу спросить его, не лучше ли нам свернуть лечение и позволить ему провести еще какое-то время дома с семьей.
Когда он все же пришел в себя, он сказал мне с решительным видом: «Док, я хочу жить вечно, а потом еще немного».
К сожалению, после того, как, несмотря на все старания нам не удается улучшить качество жизни пациента, мы крайне редко задаем ему самые важные вопросы: не только о том, как бы он хотел прожить остаток дней, но и о том, как бы он хотел умереть.
Однажды мне встретился человек по имени Клайд – мужчина 70 с лишним лет, ставший одним из первых пациентов, которым ВЖУ установили на постоянной основе. Операцию ему провели семь лет назад, и он, вероятно, пережил большинство других пациентов с ВЖУ своего поколения. Но, несмотря на столь продолжительный срок, его жизнь с аппаратом складывалась негладко. Его с десяток раз госпитализировали – то из-за внутреннего кровотечения, то для того, чтобы электрическим разрядом купировать опасные аритмии, включая желудочковую тахикардию.
Но на этот раз все было еще хуже. После многочисленных и длительных реанимационных мероприятий, когда его состояние относительно стабилизировалось, я спросил его, чем мы можем ему помочь.
«Я хочу домой».
Клайд прожил всю жизнь на ферме и теперь скучал по знакомым местам. Все, чего бы ему хотелось, – еще разок проехаться на своем тракторе. Он знал, что его земные дни сочтены, но был удивлен, что за все долгие годы его болезни никто не спрашивал его о том, чего бы ему хотелось. Мы связались с бригадой паллиативной помощи и попросили их помочь нам подобрать курс лечения, ориентированный на одну-единственную цель: чтобы Клайд почувствовал себя получше и смог осуществить свои желания. Вопреки распространенному мнению, паллиативная помощь может продлить жизнь некоторых пациентов, которым в противном случае были бы назначены процедуры или курсы лечения с серьезными побочными эффектами, способными оборвать их жизнь гораздо раньше
[483].
ВЖУ Клайда не могло само по себе обеспечить его необходимой поддержкой, поэтому нам пришлось назначить ему капельницу с препаратом, который бы помог его сердцу биться сильнее и поддерживать в сосудах нужный уровень давления, чтобы кровь достигала всех жизненно важных органов. Он хотел вернуться домой, поэтому мы договорились со службой, которая обеспечивает уход за такими безнадежными пациентами на дому. Однако выяснилось, что сотрудникам этой службы трудно управляться с капельницами, поэтому они попросили нас рассмотреть вариант ее отмены.
Самым важным для Клайда было вернуться домой. В тот момент это было его единственным желанием, единственной надеждой, за которую он еще цеплялся. Мы отменили лекарство, но у него тут же упало давление, и через несколько часов он умер. Прошло более 2000 дней с тех пор, как ему установили ВЖУ, и всего четыре дня после нашего разговора. Хуже всего, однако, то, что мы не смогли исполнить его последнее и самое важное для него желание.
Клайд далеко не единственный пациент с сердечно-сосудистым заболеванием, которому выпала, по мнению многих, плохая смерть. За прошедшее столетие мы очень преуспели в том, чтобы улучшить и продлить жизнь больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
[484]. Однако неизбежность смерти остается одной из неотъемлемых составляющих человеческого существования. И хотя мы с нетерпением ждем, когда в кардиологии появятся новые достижения, которые позволят еще больше облегчить жизнь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, – например, препараты, способные растворять атеросклеротические бляшки, или новое поколение ВЖУ с возможностью беспроводной зарядки, что позволило бы избавиться от кабеля, – нужно также озаботиться и тем, как помочь этим пациентам легче умирать
[485].
