По поводу активности мозга в протоколе говорится:
Электроэнцефалограмма – регистрация электрической активности коры головного мозга. «Ровная» ЭЭГ, то есть прямая линия, указывает, что какая бы то ни было электрическая активность в коре головного мозга отсутствует [21].
Ровная ЭЭГ играет важную роль в диагностике смерти мозга, хотя прямая линия на ЭЭГ во время остановки сердца не исключает какую-либо активность мозга, не поддающуюся измерению. ЭЭГ не дает информации о стволе головного мозга. «Когда ЭЭГ невозможна (в случае повреждения черепа, к примеру)… врачи вводят контрастную жидкость в кровеносные сосуды мозга, чтобы выяснить, происходит ли какое-либо кровообращение в мозге».
После тяжелой черепно-мозговой травмы или при массивном кровоизлиянии в мозг отек в нем обычно вызывает сильное давление в тканях, что затрудняет демонстрацию кровообращения в мозге как с помощью контрастной жидкости, так и при изотопном анализе. Зачастую в таких случаях приходят к ошибочному выводу, что кровообращение в мозге отсутствует. Охлаждение мозга (терапевтическая гипотермия) снижает церебральный отек и дает пациенту шанс на восстановление. Но такое лечение до сих пор применяется довольно редко.
Смерть мозга равнозначна смерти?
Нидерландские и другие международные рекомендации по трансплантации органов утверждают, что смерть мозга равнозначна смерти. Согласно господствующим представлениям о смерти, с жизнью она никогда не пересекается: человек либо мертв, либо жив, но никогда не бывает и тем, и другим одновременно. Однако с научной точки зрения невозможно в точности определить, когда вся жизнь покидает тело. Процесс умирания занимает часы и сутки, проходит у всех по-разному, происходит на разных уровнях – от органов до клеток и их составляющих, с разными процессами и скоростью распада для каждой системы. Кроме того, в момент диагностирования смерти мозга почти 100 % тела еще живо. Критерии и диагностические методы смерти мозга в каждой стране свои, и чем больше специалисты узнают о проблемах диагностики, тем заметнее ослабевает их уверенность.
Критерии смерти, относящиеся к мозгу, не имеют в своей основе достоверных научных данных. До тех пор пока речь идет исключительно о прекращении функций мозга, мы имеем дело с живым пациентом. Если в дальнейшем окажется, что он умирает, то уже по одной этой причине он в настоящий момент жив, а не мертв. Постоянно возникают вопросы, действительно ли пациенты с многочисленными тяжелыми черепно-мозговыми травмами, без дыхания и с потерей стволовых рефлексов мертвы. Ведь если повреждения исключительно внутричерепные, эти пациенты выглядят совершенно живыми: они теплые и розовые, у них переваривается пища и происходит обмен веществ, выводятся отходы, идет процесс полового созревания, возможны даже репродуктивные функции. Стороннему наблюдателю они кажутся просто пациентами на длительной искусственной вентиляции легких, в состоянии сна. Доводы, почему эти пациенты должны считаться умершими, никогда не звучали особо убедительно. В лучшем случае «правило мертвого донора» обеспечивало вводящее в заблуждение нравственное прикрытие, не выдерживающее пристального рассмотрения, поэтому, как и нравственная необходимость в донорстве органов, «правило мертвого донора» потребовало ненужных и неприемлемых пересмотров определения смерти [22], [23]. Относящиеся к мозгу критерии смерти, начиная с первых случаев использования термина «смерть мозга» и до нынешнего времени, не были основаны на данных исследований, которые могли бы считаться достоверными для любых других медицинских целей. «Смерть мозга» – это ненастоящая смерть [24].
Большинство людей не подозревают, что изъятие органов у «мертвых» пациентов обычно требует общей анестезии ввиду так называемого синдрома Лазаря – острых рефлексов донора органов, признанного умершим. Разве понадобилась бы общая анестезия трупу? У пациентов, которым диагностирована смерть мозга, также наблюдаются значительные изменения артериального давления, сопротивления кровеносных сосудов, сердечного ритма во время оперативного изъятия органов, что возможно лишь при условии сохранности рефлексов головного и спинного мозга [25].
Тот факт, что «умершие» пациентки могут рожать живых детей, также наводит на размышления. Десятки беременных женщин в глубокой коме, с диагностированной смертью мозга, содержались на аппарате искусственной вентиляции и внутривенных вливаниях и кормлении неделями и даже месяцами до рождения ребенка, после чего все приборы отключали. Может ли труп родить живого ребенка? Ситуацию осложняет утверждение, что «беременная женщина с клинической смертью мозга мертва как личность, но не биологически»! Существуют медицинские рекомендации и даже книга, посвященная поддержанию беременности у женщин со смертью мозга – «Управление посмертной беременностью: юридические и философские аспекты» (Management of Post-mortem Pregnancy: Legal and Philosophical Aspects) [26].
Снижение количества доноров со смертью мозга
Количество потенциальных пациентов со смертью мозга, органы которых можно трансплантировать, снижается с каждым годом благодаря успехам в лечении тяжелых черепно-мозговых травм и кровоизлияний в мозг. Врачи в Нидерландах успешно проводят «профилактику донорства», то есть предотвращают смерть мозга. Вообще говоря, донорский потенциал Нидерландов – самый низкий в Европе, отчасти благодаря усовершенствованным методам лечения мозговых травм, но главным образом благодаря ужесточению законов об обязательном использовании ремней безопасности в машинах, обязательном ношении шлемов при езде на мопедах и мотоциклах, введению и надзору за соблюдением ограничений скорости и запрету на вождение в нетрезвом виде. В других странах количество молодых жертв дорожных аварий намного выше. Если бы законы не были настолько строгими, в Нидерландах появлялось бы гораздо больше доноров органов.
В 2002 году в Нидерландах насчитывался 1131 потенциальный донор, но ввиду противопоказаний к донорству, таких как возраст и хронические заболевания, не всегда запрашиваемого разрешения на донорство органов, отказов со стороны родных (примерно в 35–45 % случаев) и других обстоятельств, всего 232 донора были зарегистрированы, в итоге реальными донорами стали из них 202. Последние пять лет фактическое количество доноров оставалось примерно постоянным – около 200 в год. Вместе с тем количество пациентов, ждущих донорские органы, особенно почки, каждый год растет из-за более широких показаний к гемодиализу [27].
В США количество пациентов, нуждающихся в трансплантации, также продолжает расти быстрее, чем количество доноров. Около 3700 кандидатов на трансплантацию добавляется в национальный список ожидания каждый месяц, и каждый день около 77 человек получают донорский орган. Но каждый день 18 человек из очереди на трансплантацию умирает, не дождавшись ее, из-за нехватки донорских органов [28]. В недавней обзорной статье в New York Times педиатра-кардиолога Даршака Сангхави, озаглавленной «Когда начинается смерть?» (When Does Death Start?), причины нехватки донорских органов в США отчасти объяснялись менее частым диагностированием смерти мозга. Автор также говорит о теоретической возможности дать «умирающим» пациентам в коме, но без смерти мозга, умереть в операционной, чтобы иметь возможность воспользоваться их органами для целей донорства не позднее чем через пять минут после остановки сердца (донорство с остановкой сердца). В Великобритании 3513 органов для трансплантации в 2008 году было изъято благодаря великодушию 1854 доноров, но, несмотря на то что живыми донорами стали больше людей, чем прежде, многие пациенты по-прежнему долго ждут трансплантации [29].
