Мы притащили свои прибамбасы: аппарат LTV–1200, неинвазивные маски, монитор, кислородный баллон. Быстро выбрали маску и подключили к аппарату.
Тут есть одна хитрость. Обычно пациент уже очень устает от гипоксии, поэтому ему комфортно на больших цифрах давления. Поэтому давление вдоха (iPAP) пришлось установить 26 см в. ст., а давление выдоха (ePAP) – 12. Кислород же поставили 90 %. Сатурация установилась 97–98 % уже после минут 15 вентиляции. И мы поехали в машину.
Но тут важно не започивать на лаврах и внимательно следить за больным. Дело в том, что НИВЛ (особенно, если в аппарате не предусмотрена апнойная вентилляция для НИВЛ) – это режим самостоятельного дыхания. А регулирует дыхание не только количество кислорода в крови больного, но и количество углекислоты. Углекислоты много – пациент начинает часто дышать; мало – не дышит, пока углекислота не накопится. А не всякий капнограф не во всякий контур НИВЛ можно вставить, так что часто на глазок приходится регулировать.
И есть еще момент.
На этом фоне высокое давление часто не дает себя «продышать», поэтому объем каждого вдоха падает и кислород попадает в легкие в меньшей степени. А больному, намучившемуся от гипоксии и бесконечных прыжков на кровати с маской и дыхательной поддержкой, хорошо. А мы-то по приборам видим, что не очень уже. Сатурация ползет к 88 %. И бегающие огонечки показывают, что плохо продыхивается больной. Объема не хватает.
Начинаю крутить ручки у аппарата. Тоже ведь надо поймать что убавить, что прибавить. Ехать порядка 100 км, но по пустой трассе в 4 часа утра да с нашим водителем – это час езды. Хотя… может, всего час, а может – и целый час. Это уж как получится.
Ну, начинаю убирать iPAP. «Медленным шагом, робким зигзагом…»
[17] (с).
«Вам комфортно?»
Вроде бы комфортно.
А давай-ка попробуем ePAP тоже убрать. До 7. Нет, сатурация падает. Потихоньку прибавляю до 10 – неплохо. Но все равно всего 92 %. Сбрасываю iPAP. Постепенно, убавляя по 1 см. Глубина вдоха растет. О! Уже 17 см в. ст. А сатурация 97–98 % и число дыханий 22–23.
А давай-ка фракцию кислорода уменьшим – что будет? А ничего, 96–97 % Так и держит даже на 50 % кислороде. Ну, вот и славно.
– Вам комфортно?
Мужик показывает поднятый большой палец.
– Игорек (это водителю), где мы?
– МКАД проехали, скоро будем.
«Вот и славно, трам-пам-пам…»
В общем, в клинику мы въезжали с прекрасными показателями и довольно улыбающимся пациентом.
Коллеги немного удивились, увидев неинвазивную маску, но потом узнали нас даже в этих пингвиньих костюмах и все поняли.
Правда, на подстанцию мы приехали в 5:40. И почти не поспали, к сожалению.
Работа есть работа….
Рассказ 21. Дай Бог здоровья
Нижний Новгород был не единственной поездкой за вчерашние сутки. Приехав на подстанцию, мы получили вызов во Владимирскую область в один из маленьких городков в зоне Владимирского Ополья, где расположен межрайонный ковидарий. Пациентка, естественно, была с ковидом, двусторонней пневмонией и, как гласила выписка, – с КТ-4. Поражено было почти 90 % легких.
Диспетчер сообщила, что пациентка находится на неинвазивной вентиляции легких. В общем, это не слишком порадовало, т. к. этот метод требует большого потока газа, а часть кислорода мы уже потратили на пациентку из Нижнего.
Я позвонил в ковидарий. Доктор радостно поведала, что пациентка в терапевтическом отделении на обычной оксигенации 10 л/мин и сатурация до 92 %. Это, конечно, было гораздо лучше, и мы решили все-таки опробовать новый бокс на относительно стабильном пациенте. Настораживало только, что доктор на том конце провода консультировалась по поводу потока с реаниматологом, а также вот это «ДО 92 %». Ведь «до» – это может быть и 90, и 30. Поэтому дополнительный баллон мы взяли.
Пока мы ехали, начал падать снег. Он ложился на землю, укладывался на лапах елей. Простояв немного на переезде, мы приехали в бывшую ЦРБ.
Доктор в СИЗ встретила нас у входа и повторила то, что говорила по телефону. Мы решили, что ребята подготовят бокс, а я поднимусь и посмотрю на больную.
К моему удивлению, одетая больная сидела в кресле-каталке в коридоре у лестницы. В больнице не было лифта, и сестры сами спустить ее не могли – ждали нас. Тетя была нехуденькая.
Вообще, дикая привычка многих замкадовских стационаров передавать больных в коридорах и предбанниках меня всегда поражала. Особенно когда дело касается больных, требующих респираторной поддержки. Нижегородскую больную санитар вообще вывез к машине без нашего осмотра и, естественно, без кислорода. То ли они боятся, что больных не заберут, то ли так спешат избавиться от них…
У этой больной кислород шел, но сатурация приближалась к 60 %. «Мне трудно дышать», – тяжело практически пыхтела больная.
Я метнулся в машину.
– Ребята, бокс отставить! Видимо, придется на НИВЛ переводить…
Для тех, кто не знает – наладить НИВЛ часто требует усилий и времени, особенно если больной в гипоксии, как здесь.
Подкатили каталку. Больная уже хрипела: «Нечем дышать!» – и пыталась сорвать кислородную маску. Пульсоксиметр показывал уже 47 % на наших 25 л/мин и число это стремительно уменьшалось.
Достаем маску для НИВЛ. Больная потихоньку загружается. Вот только гипоксической комы нам тут и не хватает. А сатурация уже 35 %. У среднего трупа – выше.
Цепляем маску. Подключаем НИВЛ. Больная пытается вырваться, но мы умеем держать. И сатурация начинает потихоньку расти, хотя больная еще этого не ощущает. Ей все еще «нечем дышать». Естественно, нечем – 90 % легких в отключке. Но мы неумолимы, и сатурация доходит аж до 99 %. И число дыханий уже приличное – 21–22.
И параметры вентиляции весьма: iPAP – 17, ePAP – 10, фракцию кислорода удалось уменьшить до 70 %.
А показатели сохраняются. «Ай, да Пушкин!» Я уж думал, что впереди длительная реанимация с непонятным результатом. Или хотя бы интубация и ИВЛ, что нехорошо для ковидников.
В общем, привезли мы ее уже довольную, даже улыбаться стала. Хоть и на НИВЛ. Дай Бог ей здоровья.
И опять про НИВЛ
Что-то захотелось немного разбавить кардиологический уклон.
А расскажу я вам вот что…
Неинвазивная ИВЛ на «скорой помощи» – это очень хорошо. Причем не только для купирования отека легких. Главная область применения – пульмонологические пациенты и больные демиелинизирующими заболеваниями.
