Причем поразительно то, что часто приходится начинать эту методику впервые для больного.
Вчера приезжаем к пациенту 74 лет везти его в крупную клинику. Там его ждут вроде как в кардиореанимационном отделении. расчетное время транспортировки около полутора часов.
Заходим в комнату – у дедушки ХОБЛ и некое гематологическое заболевание в стадии ремиссии (жена названия не помнит или не говорит). Со слов жены, недавно при рентгенографии легких найдена «тень», далее не обследовался. В анамнезе ИБС, «аритмия» (форму не знает), гипертоническая болезнь. Последние три недели нарастает одышка, снижается SpO2. Имеется кислородный концентратор, но пациент пользуется им редко, т. к. испытывает дискомфорт.
Дед серо-чугунного цвета сидит на кровати. Рядом кислородный концентратор – не подключен. Меряем сатурацию – 68 %. Шестьдесят восемь, Карл! У среднестатистического покойника выше. Одышка (точнее, тахипноэ) за 50 в мин. зашкаливает.
Кислород подключаем – сатурация вяло ползет вверх до 79 %. Норма – 98–99 %.
Объективно: пациент сидит на кровати в положении ортопноэ. Кожные покровы серо-цианотичные. Уровень сознания – легкое оглушение (ШКГ – 14 баллов), при этом сонлив. Тахипноэ – до 50 в мин., дыхание поверхностное. Аускультативно-диффузно ослаблено, рассеянные сухие хрипы, перкуторный звук с легким коробочным оттенком над всей поверхностью легких, легкое покашливание. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 110, АД 140/90 (к нему и адаптирован). На ЭКГ – синусовый ритм, единичные предсердные экстрасистолы, Р-pulm, очаговых изменений нет, SpO2 – 68 %. Язык сухой, живот спокойный.
Перекладываем дедушку на каталку – падает до 57 %. Это уже полный, как сейчас говорят, «зашквар». Дедушка тихо пыхтит и постепенно загружается.
Начинаем инфузионную терапию – физраствор 750 мл в/в кап. на время транспортировки.
Начата неинвазивная ИВЛ респиратором Pulmobetic LTV-1200 с параметрами iPAP – 17 см, ePAP – 8 см. FiO2 0,6. Использована лицевая маска М.
Пациент испытывает чувство комфорта, ЧД 24–26, Sp02 – 98–99 %. ЧСС – 88. Кожные покровы розовые, пациент в полном сознании, активен. Концентрация кислорода снижена до 35 %, SpO2 прежняя.
При изменении любых параметров пациент начинает испытывать дискомфорт. В процессе транспортировки отошло значительное количество вязкой мокроты.
Доставлен в реанимационное отделение клиники с теми же параметрами НИВЛ. Физиологические показатели те же. В клинике НИВЛ продолжена. Так что привезли пациента в больницу радостного и веселого. А все почему? Потому что мы это можем. Специфика бригады.
Это просто пример использования неинвазивной вентиляции на ДГЭ.
Рассказ 22. «Итак, хвала тебе, чума!..»
Прошлой ночью (а если смотреть на часы – то очень ранним утром), возвращаясь с очередной ковидной перевозки за несколько десятков км (НИВЛ, дополнительные баллоны, СИЗы – а до этого была такая же, только километраж переваливал за сотню), я подумал, что эта фейковая пандемия сделала хотя бы одно доброе дело. Неинвазивная ИВЛ прочно вошла в арсенал реаниматологов.
Не только реаниматологов ССиНМП им А.С. Пучкова, хотя представить себе 31 января 2020 года, что все АиР станции будут регулярно применять этот метод, было невозможно. Единственная бригада, применявшая НИВЛ постоянно, была наша, но только потому, что нашим ноу-хау была транспортировка пациентов с муковисцидозом и другой легочной патологией. Остальные, если и пользовались НИВЛ, то от случая к случаю – у них и масок соответствующих тогда не было.
Но и в стационарах НИВЛ мало где жаловали. Как раз вчера, сдавая больного, я услышал от принимающего доктора: «Как же эта неинвазивка достала! Я как-то к другому приучен, труба, ИВЛ!» Доктор, видимо, был из «вахтовиков» – приехал работать на ковид откуда-то, судя по говору, из Поволжья, и пока внутренне не перестроился. Но ведь не только в Поволжье НИВЛ воспринималась как периферийный метод где-то на стыке «большой» реаниматологии, пульмонологии и паллиатива. Или вспомогательная методика для лечения отека легких. Отдельные энтузиасты были не в счет.
Страшно подумать, сколько пациентов было угроблено либо ненужным переводом на ИВЛ, либо оставлением просто на инсуфляции кислородом. «Ненужным», потому что ИВЛ у «легочников» – это филиграннейшая работа. ИВЛ – это вообще уже не просто протез дыхания, а очень сложный метод лечения, причем зависящий не только от аппарата, но в первую очередь, – от врача. Наши отцы-основатели вытягивали сложнейших больных даже на РО-2 (был такой аппарат ИВЛ в 60–70 гг.), но они тогда садились возле больного на сутки и сидели, крутили ручки, перебирая без конца анализы. Меня так в свое время учил мой учитель Михаил Константинович Штатнов, – мол, поставь себе кружку с чаем, сиди и наблюдай. Если работать так, то и муковисцидоз можно с трубы снять.
Но когда у тебя пусть даже 6 больных (ха-ха! Восемнадцать на одного!) и еще куча писанины, а сестры крутятся, как пресловутые белки, то уследить забольным практически невозможно. Вот и становилась интубация и ИВЛ для легочников билетом в один конец. Ковид тут не исключение. У него механизмы немного другие (и то – смотря с чем сравнивать), а конечный эффект тот же.
А так как все это заметили уже давно, то с переводом на ИВЛ старались не торопиться. Давали кислород потоком и ждали: проскочит – не проскочит. Кто-то проскакивал…
Про высокопоточную оксигенацию (Hi-Flow) многие вообще услышали только сейчас. Раньше сама идея, что в человека можно вдувать 60 литров кислорода в минуту, казалась дикой. Хотя, например, детскому реаниматологу (а я как раз из детских) она интуитивно понятна – режим НППД (это когда голову оборачивали в целлофановый пакет и пускали туда кислород) еще в 70 гг. В.А. Михельсон с А.З. Маневичем описывали, но вот канюль не было.
А НИВЛ… Конечно, Зильбера все читали, и про кабинеты респираторной поддержки тоже слышали, но это все было где-то там, в заоблачных далях пульмонологии. Ведь когда ковид начался, многие весьма уважаемые доктора и профессора (даже те, которые сейчас активно НИВЛ пропагандируют) всерьез отвергали этот метод. Приходилось спорить и доказывать.
А теперь – ура! – даже в глухих местах сплошь и рядом встречаешь адекватный подход к лечению. И даже нормальную технику. Не везде – но есть.
Ну, а мы потихонечку отрабатывем логистику дальних перевозок таких больных. Ведь одного 10 литрового баллона при таком расходе кислорода хватает максимум на 30 минут. А если ехать 6 часов? Поэтому приходится решать и такие задачи.
Рассказ 23. Дело было в 1980 году
Я – юный студент 1 курса (а может, и школьник 10 класса – не помню, была ли это зима 1979/80 или 1980/81 годов) подрабатывал санитаром в приемном отделении 55 московской больницы. И в эту ночь я дежурил.
