В целом существует три группы антидепрессантов:
● облегчающие подавленность и поднимающие настроение,
● стимулирующие и активизирующие,
● снимающие напряжение и снижающие тревожность.
Таким образом, лечащий врач должен тщательно поставить диагноз и выяснить, какие симптомы депрессии преобладают в конкретном случае. Как правило, тем, кто лечится антидепрессантами, приходится как следует запастись терпением. Не всегда подходит первое же лекарство, порой необходимо попробовать разные антидепрессанты – по крайней мере так было принято считать до недавнего времени. Однако свежие научные исследования показывают, что смена препаратов нередко не увенчивается успехом. Поэтому некоторые психиатры предостерегают от того, чтобы испытывать на пациенте разные медикаменты. Достоверно же известно, что улучшение настроения зачастую дает о себе знать лишь две-три недели спустя после начала лечения.
Продолжительность приема антидепрессантов зависит от тяжести заболевания. Она колеблется в пределах от 4 до 12 недель при более легких формах депрессии и может достигать примерно полугода, если речь идет об очень тяжелых проявлениях болезни. Даже после того, как наступают положительные сдвиги, прием препаратов обычно необходимо продолжать, что нелегко дается пациентам, так как у антидепрессантов встречаются очень неприятные побочные эффекты: сухость во рту, запор, повышенное потоотделение, набор веса, снижение либидо, утомляемость.
Также широко используются так называемые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). На них приходится около 40 % всех выписанных депрессивным больным рецептов. Они обеспечивают увеличение количества серотонина в головном мозге, так как недостаток этого нейромедиатора может вызывать симптомы депрессии. Препараты этой группы антидепрессантов появились на рынке только в 1980-х гг. и были встречены с большим энтузиазмом. Их считали «таблетками счастья», улучшающими настроение без каких-либо побочных эффектов. В США эти лекарственные средства вызвали настоящий ажиотаж. Наибольшим успехом пользовался препарат с торговым названием Prozac (в Германии оно называется Fluctin). Однако с тех пор шумиха улеглась. Исследования показывают, что СИОЗС не более действенны, чем классические антидепрессанты.
В целом сомнения в эффективности антидепрессантов возросли. Да, многие врачи уверены, что современные психотропные средства являются самым подходящим методом лечения депрессии: с 1993 по 2006 г. количество рецептов на них выросло более чем в три раза, а с 2006 по 2007 г. – еще на 12 %. В одной только Германии для амбулаторного лечения в рамках обязательного медицинского страхования ежедневно назначается более 2 млн суточных доз антидепрессантов. Психоаналитик Марианне Лойцингер-Болебер не ставит под сомнение эффективность этих препаратов в целом, но высказывает определенный скептицизм: «Современные антидепрессанты – это часто настоящее спасение. Тем не менее, как правило, их оказывается недостаточно для душевного исцеления. Национальный институт психического здоровья США установил: 20–30 % всех больных депрессией не откликаются на медикаментозное лечение. И уровень рецидивов чрезвычайно высок: треть пациентов, получающих такое лечение, переживают рецидив в течение года, 75 % – в течение пяти лет. Это значит, что исключительно фармакологическая терапия – которая совершенно оправданна в рамках кризисного вмешательства, прежде всего при наличии суицидальных мыслей, – недостаточно помогает депрессивным больным. Особенно в тех случаях, когда они страдают от тяжелой хронической депрессии».
Скончавшийся в 2005 г. профессор психологии Бернского университета Клаус Граве тоже настойчиво предостерегал от лечения исключительно психотропными препаратами: он считал его «строго говоря, безответственным». Ведь, хотя эти лекарства поначалу и смягчают симптомы, они не лечат саму болезнь, как показывает высокий уровень рецидивов. «Оказалось, что хотя антидепрессанты и “устраняют” депрессию, но лишь до тех пор, пока пациенты принимают данные препараты. Если они переставали их принимать, депрессия возвращалась снова, пускай даже и месяцы спустя», – подчеркивают профессор клинической психологии Оксфордского университета Марк Уильямс и его коллеги Джон Тисдейл, Зиндел Сигал и Джон Кабат-Зинн. Несмотря на то, что по данной теме ведется большое количество исследований, в настоящее время среди специалистов ощущается сильное разочарование в антидепрессантах. Так, профессор психофармакологии и многолетний руководитель университетской амбулаторной психиатрической клиники для депрессивных пациентов в Берлине Бруно Мюллер-Эрлингхаузен выносит неутешительный вердикт: «Эффективность антидепрессантов невелика».
Как сообщает писательница Лиза Аппиньянези, британский Королевский колледж врачей совершенно открыто признает, что полной ясности в том, как на самом деле работают антидепрессанты, нет, «но есть предположение, что антидепрессанты усиливают активность определенных нейромедиаторов». Кроме того, несколько лет назад профессор психологии Халлского университета
[8] Ирвинг Кирш произвел фурор: вместе со своей командой он тщательно проанализировал результаты 47 исследований действенности современных антидепрессантов и сравнил их с эффектом лекарства-пустышки (так называемого плацебо). Результат оказался сенсационным: Кирш не смог установить существенных отличий между медикаментами и плацебо, так как значительная доля пациентов (30–40 %) положительно отреагировала на вещество без каких-либо лечебных свойств.
Таким образом, имеющиеся данные об эффективности психотропных препаратов скорее обескураживают. Тем не менее применение этих средств может быть целесообразным. Многим людям приносит облегчение надежда на то, что лекарство положит конец их страданиям. И, по-видимому, эта надежда в основном и отвечает за эффективность лекарств – что, вероятно, также объясняет успех плацебо. В случае очень тяжелой депрессии лекарства могут дать толчок тому, чтобы помочь больному выйти из состояния оцепенения. Для этой группы пациентов медикаментозная терапия может оказаться чрезвычайно полезной.
Психотерапия
Использование психотерапии при лечении депрессии получает в изучении эффективности более высокие оценки, чем применение антидепрессантов. Различные исследования подтверждают, что психотерапевтическое воздействие гарантированно может приносить облегчение при депрессии легкой и средней тяжести. Психотерапия более успешна, чем медикаментозная терапия, главным образом в том, что касается долгосрочного положительного влияния на депрессивные симптомы. Однако, подобно тому, как нет единого лекарства от депрессии, нет и одного действенного для всех терапевтического метода. Установлено, что психотерапевтическое лечение помогает в 80 % случаев. Однако не каждый метод в равной степени подходит для всех психических проблем. При депрессивном заболевании главным образом рекомендуются следующие подходы.
Когнитивно-поведенческая терапия. Когнитивная терапия депрессии исходит из наблюдения, согласно которому мышление депрессивных больных характерным образом меняется. Больные предаются мрачным размышлениям о своих трудностях, все интерпретируя негативно. Согласно основателю когнитивной терапии Аарону Беку, этот основной симптом депрессии является результатом обучения. По его мнению, детский опыт формирует строго определенные шаблоны мышления, которые могут вызывать и подкреплять депрессию. Например, убеждение человека, что он ничего из себя не представляет, может закрепиться в раннем детстве и затем в дальнейшей жизни включаться всякий раз, когда он сталкивается с реальным или даже воображаемым отвержением. Человек не способен на другой, положительный шаблон мышления до тех пор, пока не идентифицирует старый шаблон и не отучится от него при помощи психотерапии. Основная посылка поведенческой терапии звучит так: депрессивную реакцию вызывают не сами события, какими бы стрессовыми они ни были, а их субъективная оценка. По этой причине когнитивно-поведенческие терапевты предлагают своим клиентам записывать в течение определенного отрезка времени все события, которые с ними происходят, а заодно отмечать свои мысли и чувства, связанные с каждым событием. Затем анализируются шаблоны, которые скрываются за оценками пережитого. Наиболее важные из этих шаблонов таковы:
