Примечания:
1. Сравнительно с предыдущими изданиями нашей книги, из табл. 8.1 исключены все устаревшие препараты (свиные, говяжьи и ряд человеческих инсулинов), которые больше не выпускаются. Инсулиновые аналоги описаны в следующей главе (табл. 9.1).
2. Все сроки в колонках временных характеристик указаны в часах.
3. Расшифровка сокращений: ЧМ (НМ на латыни) – человеческий монокомпонентный;
Ч – человеческий; Ф – флакон, К – картридж (способ упаковки). В скобках после названий смешанных инсулинов указано соотношение (в процентах) инсулинов короткого и промежуточного действия.
4. Обозначения компаний: Норд. – «Ново Нордиск», Дания; Лилли – «Эли Лилли», США; Авент. – «Санофи-Авентис», Германия-Франция; Героф. – «Герофарм», Россия; Фарм. – «Фармстандарт», Россия.
5. Инсуман-Комб – смесь рапида и базаля; микстард – смесь актрапида и протафана; хумулин М1-М4 – смесь хумулина Р и хумулина Н; биосулин 30/70 – смесь биосулина Р и биосулина Н.
Однако в таблице 8.1 есть непонятные моменты. Перечислим, какие именно.
1. Почему во многих случаях указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число? Например, для протафана ЧМ: начало – от одного до полутора часов (а не точно 1,25 часа), окончание – через 16–24 часа (а не точно через 20 часов).
2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора (неопределенность – 30 минут), но вот окончание действия 16–24 часа дает неопределенность целых восемь часов! И хотя относительная ошибка в обоих случаях одинакова (20 %, если отсчитывать от среднего), это нас не утешает. По чисто практическим соображениям: не столь уж важно, когда начнет разворачиваться инсулин, через час или полтора, а вот насколько его хватит? На шестнадцать часов? На восемнадцать или двадцать? Или все-таки на полные сутки?
Рис. 8.2.
Кривая естественной секреции инсулина (график 1), сопоставленная с графическими характеристиками «короткого» инсулина (график 2), «промежуточного» инсулина (график 3) и смешанных инсулинов (графики 4–8).
3. Не очень понятно, чем различаются между собой смешанные инсулины одной и той же серии. У инсуманов-Комб временные характеристики в общем-то различны, но у хумулинов М1-М4 они очень близки, а у микстардов ЧМ вообще одинаковы! Зачем же тогда делать несколько смесей разной концентрации?
Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: Вопрос Первый, Второй и Третий), нам необходимо еще многое узнать. Начнем по порядку и рассмотрим в следующих разделах некоторые важные проблемы.
3. Достоверность информации об инсулинах
Откуда нам известно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенной выше таблице? Мы взяли их из проспектов фирм-производителей и инструкций, вложенных в упаковки с инсулинами. Например, сведения, касающиеся пенфилльных инсулинов «Ново Нордиск» (актрапид НМ, протафан НМ и серия микстардов НМ), взяты из проспекта «НовоПен 3 – удобная и точная инсулинотерапия». Данные, приведенные в проспектах и инструкциях, носят сугубо ориентировочный характер, и только долгая лечебная практика может подтвердить или откорректировать их. Например, «промежуточные» инсулины действуют скорее не 22–24 часа, а 16–18 часов.
Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточнить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение.
4. Зоны для инъекций инсулина и кинетика всасывания инсулина
Эти зоны представлены на рисунке 8.3, и мы назовем их так: «живот» – зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» – наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» – передняя часть бедра от паха до колена; «лопатка» – традиционное место уколов «под лопатку». Оказывается, эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать:
• с «живота» всасывается и идет в работу 90 % введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действовать (разворачиваться) быстрее;
• с «руки» или «ноги» всасывается 70 % введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее;
• с «лопатки» всасывается только 30 % введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего.
Усвоив этот важный факт, двинемся дальше и рассмотрим несколько рекомендаций относительно зон инъекций.
1. Лучшие точки для инъекций расположены слева и справа от пупка на расстоянии двух пальцев. Эти точки лучшие в том смысле, что отсюда инсулин всасывается почти полностью и быстрее всего.
Рис. 8.3.
Зоны для введения инсулина
2. Вы не можете колоть все время в эти «лучшие места»; необходимо, чтобы между точками предыдущей и последующей инъекций было расстояние не меньше трех сантиметров. Повторить укол вблизи прежней точки инъекции можно лишь через двое-трое суток.
3. Не колите «под лопатку», это неэффективное место. Чередуйте уколы в «руку», в «ногу» и в «живот». Каждое из этих мест имеет свои особенности: инъекция в «руку» совершенно безболезненна, в «ногу» – более заметна, а в «живот» – наиболее чувствительна. Колите в складки живота ближе к бокам.
4. Если вы используете «короткий» и пролонгированный инсулины, то лучше всего вводить «короткий» в живот (откуда он быстро всасывается и, в результате, вы можете скорее поесть), а пролонгированный – в руку или ногу. Но это означает, что вам придется делать два укола, что большинству диабетиков не нравится. Это консервативное большинство предпочитает пользоваться уже готовыми смешанными инсулинами или, если они не подходят, смешивать два вида инсулина в шприце и делать один укол. Как смешивать инсулины, мы расскажем в конце этой главы.
5. Если вы вводите инсулин шприц-ручкой, то практически любая зона на теле для вас доступна. Если вы вводите инсулин с помощью шприца, то можете сами сделать укол в ногу или живот, а вот в руку самого себя колоть неудобно. Поэтому научите делать уколы своих домашних, и пусть они колют вас в руку.
6. Ощущения и наблюдения при уколах, особенно в чувствительную область живота, могут быть самыми разными. Иногда вы не ощутите ни малейшей боли, как бы вы ни вводили иглу, быстро или медленно; значит, игла очень острая и вы не попали в нервное окончание. Если попали в нерв, почувствуете слабую боль. Если увидите маленькую капельку крови, значит, попали в кровеносный сосудик. Если сделаете укол тупой иглой, ощутите боль, а потом в месте укола образуется небольшой синяк. Не пугайтесь! Для большинства больных в этом нет ничего страшного. Боль вполне терпима, а синяки быстро рассасываются. Разумеется, не надо колоть в место синяка.
