3. Мы советуем наблюдать за движением поршня в картридже, чтобы иметь уверенность в том, что инсулин введен, и тем самым избавиться от психологического дискомфорта. Однако при вводе небольших доз, 4–6 и меньше единиц, перемещение поршня почти незаметно. Если это вас тревожит, вводите инсулин шприцем, набирая его из картриджа таким же образом, как из флакона. В этом случае гарантия полная: что попало в шприц, то и будет введено.
4. В том случае, когда инсулин в картридже заканчивается и вы не можете ввести нужную дозу одной инъекцией, приходится делать два укола. Например, вам нужно ввести 20 ЕД лантуса, но в картридже осталось только 12 ЕД. Вы вводите 12 ЕД, заменяете картридж и вводите еще 8 ЕД. Этот второй укол нужно сделать в другое место, не ближе трех-четырех сантиметров от точки первого укола.
Коснемся теперь последствий инъекций инсулина, которые в некоторых случаях довольно неприятны. Во-первых, возможна аллергия на определенный тип инсулина или на инсулин вообще. Аллергия вызывает зуд либо в зонах инъекций, либо по всему телу. Зуд на голенях особенно опасен, так как крайне нежелательно расчесывать ноги – любая ссадина и царапина заживает долго и может быть чревата неприятностями, вплоть до трофической язвы, гангрены и потери конечности. С аллергией приходится бороться противоаллергенными препаратами.
Вторая опасность связана с липодистрофиями, которые иногда образуются в местах уколов. Липодистрофии могут быть двух видов: атрофические – «ямы» или «провалы» в результате исчезновения подкожной жировой клетчатки в местах инъекций; гипертрофические – уплотнения и некрасивые на вид образования, однако безболезненные. Чтобы предотвратить липодистрофии, нужно менять места инъекций, не протирать кожу спиртом и не вводить инсулин, взятый из холодильника.
Несколько лет назад был завершен крупный проект, связанный с методикой выполнения инъекций с помощью шприцев и шприц-ручек. Эта масштабная работа выполнялась десятками специалистов из разных стран, которые проанализировали сотни исследований в данной области. Работу спонсировала компания «Бектон Дикинсон», США, производитель шприцев и другого инструментария для инъекций. В результате были подготовлены «Новые рекомендации по методике выполнения инъекций для больных сахарным диабетом», в которых рассмотрены все важнейшие аспекты этой процедуры, включая психологическую реакцию на уколы. С любезного разрешения сотрудников компании «Бектон Дикинсон» мы приводим основную часть этих рекомендаций в приложении 2 (см. с. 433). Они настолько же актуальны в 2014 г., как и в 2010-м, в прежнем издании нашей книги.
Глава 9
Диабет 1 типа. Дозировка и схемы введения инсулина
1. Схемы инсулинотерапии
В этой главе мы рассмотрим вопросы инсулинотерапии, то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина, включая новые инсулиновые аналоги, и варианты дозировки препарата. Отметим, что определить наилучшую методику и рассчитать необходимую больному дозу чисто теоретическим путем не представляется возможным – в силу причин, перечисленных в предыдущей главе. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает максимума. Все эти параметры могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациенту. Поэтому, говоря о действии инсулина, мы всегда имеем ввиду некую усредненную ситуацию и среднюю суточную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (методик, схем или тактик введения инсулина) ограничено, и мы рассмотрим их в порядке возрастания сложности. Подбор конкретной схемы и дозы для каждого больного осуществляется эмпирическим (опытным) путем в стационаре, при посещениях поликлиники или диабетического центра. В домашних условиях пациент уточняет или варьирует дозу, сообразуясь с физическими нагрузками и количеством необходимой ему пищи (прежде всего, углеводной). Разумеется, при уточнении дозы нужно контролировать уровень сахара в крови с помощью глюкометра.
Итак, рассмотрим основные схемы инсулинотерапии, пользуясь для иллюстрации графиками на рисунке 9.1. Напомним, что точка «ноль» обозначает момент введения инсулина (условно шесть часов утра), а горизонтальная ось графика от 0 до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (как это было принято раньше). По вертикальной оси откладывается эффективность действия инсулина. На графике 1 (уже знакомая нам кривая естественной секреции инсулина) пометим период сна и четыре пика: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Отметим, что если завтрак, ланч, обед и ужин следуют в 7, 12, 18 и 22 часа, то соответствующий инсулинный пик достигает максимума на 30–60 минут позже.
ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится утром, перед завтраком (рисунок 9.1, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете 1 типа; обычно ее рекомендуют при диабете 2 типа – с учетом того, что вечером, перед ужином, больной принимает сахароснижающий препарат, то есть использует смешанную терапию.
Рис. 9.1.
Суточные колебания инсулина у здорового человека и у диабетика при различных вариантах инсулинотерапии.
Обозначения: 1. Сплошная стрелка указывает время основного приема пищи, пунктирная стрелка – время дополнительного перекуса.
2. Заштрихованные области – период совместного действия «короткого» и пролонгированного инсулинов
Недостатки этой схемы:
1. Инсулинная кривая менее всего соответствует кривой естественной секреции инсулина.
2. Одномоментное введение большой дозы инсулина – порядка 40 ЕД и больше.
3. Отсюда жесткий режим питания как по времени приема пищи, так и по ее количеству. Скромный завтрак, очень обильный ланч, менее обильный обед, скромный ужин. В промежутках приходится дополнительно перекусывать, и в целом пациент должен принимать пищу шесть-восемь раз в день, всякий раз сообразуя ее количество и состав с эффективностью действия инсулина в данный момент и физической нагрузкой. Учесть все эти факторы чрезвычайно трудно.
4. Значителен риск гипогликемии как в период максимальной эффективности инсулина, так и во время сна. После ночной гипогликемии поднимается сахар, и увеличение дозы инсулина с целью сбить этот эффект лишь увеличивает риск гипогликемии.
5. Лишний инсулин нарушает обмен жиров в организме и может вызвать другие неприятности.
ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится перед завтраком и перед ужином (рисунок 9.1, график 3). Эта схема сравнительно с предыдущей более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик – пик ужина, и ее можно использовать при лечении диабета 1 типа.
