Ее достоинства (сравнительно с предыдущей схемой):
1. Доза инсулина 40 ЕД делится на две части – например, 30 и 10 ЕД или 26 и 14 ЕД; следовательно, препарат лучше доходит, а днем в организме циркулирует меньше инсулина.
2. Меньше риск гипогликемии.
Однако, как показала медицинская практика, при такой схеме сравнительно редко достигается удовлетворительная компенсация диабета в течение суток. Недостатки очевидны:
1. Кривая графика 3 все-таки значительно отличается от естественной кривой (график 1).
2. Пациент по-прежнему вынужден придерживаться жесткого режима питания, как в смысле времени приема пищи, так и ее количества. Завтрак – скромный, ланч – обильный, обед – менее обильный, чем ланч, ужин – примерно такой же, как обед. В период интенсивного действия инсулина приходится дополнительно перекусывать – особенно в том случае, если снижению сахара в крови способствует физическая нагрузка. Возможно, обед надо перенести с 18 часов на 15–16, а в 18–19 часов перекусить; или же перекусить в 15 часов, а также перед сном. В целом же, как и в предыдущем случае, больной вынужден есть многократно – не менее шести раз в день.
3. Пациенту приходится делать две инъекции, а в таком случае целесообразнее выбрать более гибкую схему, включающую смесь «короткого» и «промежуточного» инсулинов.
ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулинов короткого и промежуточного действия также производится перед завтраком и перед ужином (рисунок 9.1, график 4). Эта схема более сложная и более физиологичная, так как обеспечивает четыре инсулинных пика – для завтрака, для ланча и обеда (совместный пик), для ужина и для небольшого перекуса перед сном. Обед в этом случае рекомендуется перенести на 16 часов, а ужин – на 20 часов.
Данную методику используют весьма часто при лечении диабета 1 типа в пожилом возрасте, и при условии двух инъекций инсулина в день она является наиболее оптимальной. Ее достоинства:
1. Суточная доза инсулина 40 ЕД делится на две части: например, утром – 4 ЕД «короткого» 26 ЕД «промежуточного» инсулина, вечером – 2 ЕД «короткого» и 8 ЕД «промежуточного» инсулина; или утром – соответственно 6 и 20 ЕД, вечером – 4 и 10 ЕД; препарат лучше доходит, а в течение суток в организме циркулирует такое количество инсулина, которое больше приближено к фоновому (базовому) значению естественной кривой.
2. Меньше риск гипогликемии.
3. Пациент имеет возможность гибко варьировать дозу. Например, он может перераспределять доли «короткого» и «промежуточного» инсулинов или, не уменьшая долю «промежуточного», увеличить долю «короткого». Таким образом, достигается лучшая компенсация диабета в следующих ситуациях:
• днем предстоит прогулка или иная физическая нагрузка. В этом случае целесообразно увеличить на 2 ЕД утреннюю долю «короткого» инсулина (чтобы плотнее позавтракать), а долю «промежуточного» инсулина уменьшить на 4–6 ЕД (так как дополнительное снижение сахара будет достигнуто за счет физической нагрузки);
• вечером предстоит посидеть за праздничным столом. В этом случае, не уменьшая долю вечернего «промежуточного» инсулина», нужно увеличить на 4 ЕД долю «короткого» инсулина. В результате пациент получает «свободу маневра», позволяющую разнообразить диету манипулированием с «коротким» инсулином. Это снимает ряд ограничений на количество и состав пищи, которую можно съесть в том или ином случае; можно позволить себе пельмени, блины, арбуз, дыню и другие излишества «на грани риска». Разумеется, во всех этих случаях надо подсчитывать хлебные единицы (ХЕ) и соотносить съеденное с дополнительной дозой «короткого» инсулина. Стандартный режим питания в этом случае может быть пятиразовым: завтрак, ланч, обед, ужин и перекус перед сном.
При такой схеме достигается лучшая компенсация диабета, чем при двухразовом введении только пролонгированного инсулина. Однако и этот способ не свободен от недостатков, и главный из них связан с режимом питания. В данном случае, как отмечалось выше, допускаются вариации количества и состава пищи, но не времени ее приема. Давайте соотнесем эти времена с реальным рабочим расписанием при следующих исходных данных: человек с диабетом работает на заводе, где рабочий день начинается в восемь часов утра; он живет в большом городе и тратит на дорогу около часа.
Его расписание таково:
• 6.00 – подъем и утренняя инъекция инсулина («короткий» плюс «промежуточный»);
• 7.00 – плотно позавтракав, он выходит из дома;
• 8.00 – приступает к работе;
• 12.00–13.00 – перерыв, плотный ланч или обед (возможно, в период с восьми до двенадцати часов ему нужно съесть яблоко);
• 15.00 или 16.00 – рабочий день еще не закончился, но ему опять надо поесть, так как он «находится на широком пике» пролонгированного инсулина (а питаться во время работы неудобно);
• 17:00 – конец рабочего дня;
• 18.00 – диабетик добирается домой;
• 19.00 – вечерняя инъекция смеси инсулинов; 20.00 – ужин;
• 23.00 – перекус перед сном и сон.
Для служащего, который начинает свой рабочий день в 9.00 или в 10.00, времена инъекций и приема пищи сдвинутся на час или полтора, но с той же неизбежностью он обязан есть в строго определенный момент – иначе, промедлив с приемом пищи на 30–40 минут, он почувствует признаки гипогликемии.
ТРЕХКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ «короткого» и пролонгированного инсулинов является более прогрессивной схемой инсулинотерапии (рисунок 9.1, график 5). В этом случае смесь пролонгированного и «короткого» инсулинов вводят утром; в 18–19 часов, перед ужином, делают инъекцию «короткого» инсулина; в 21–22 часа, перед сном, делают инъекцию небольшой дозы пролонгированного инсулина. В утренний и дневной периоды данная схема совпадает с предыдущей, но в вечернее время она отличается большей гибкостью: время ужина можно менять, а дозу промежуточного инсулина на ночь можно уменьшить, так как время его введения сдвинуто на три часа. Кроме того, инсулиновые пики ужина и последней еды перед сном разделены более четко и лучше соответствуют пикам естественной кривой.
ИНТЕНСИВНАЯ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ является закономерным развитием предыдущей методики. Термин «базисная» означает инъекции инсулина в фоновом режиме, имитирующем работу поджелудочной железы ночью и большую часть дня, когда больной не ест (как мы уже отмечали, у здорового человека в такие периоды секреция инсулина происходит медленно и понемногу). Термин «болюсная» означает инъекции инсулина в ответ на повышение сахара крови, которое происходит во время и после еды (этот режим имитирует активную секрецию инсулина у здорового человека после завтрака, обеда, ужина или перекуса). Базис-болюсная схема наиболее перспективна, так как ставит задачей максимально приблизиться к той естественной кривой секреции инсулина, которая изображена на графике 1 рисунка 9.1. Прокомментируем вид этой кривой более детально.
1. Она содержит почти плоские участки, соответствующие периодам, когда здоровый человек ничего не ест – и, следовательно, инсулина выделяется мало (нет причин для его быстрой и значительной секреции). Эти участки образуют как бы подставку под кривой, ее базис, и если мы мысленно объединим их, продолжив под пиками, то получим базисную линию – плавную и почти параллельную горизонтальной оси.
