2. Участки базисной линии разделены пиками. Пики резкие, причем передний фронт нарастает быстрее, чем спадает задний. Пики, как нам уже известно, соответствуют выделению инсулина после еды.
3. На графике 1 изображена ситуация, когда человек питается четыре раза в день и в определенное время. Эта ситуация не совсем отвечает реальности – ведь здоровый человек может передвинуть времена приема пищи, может совместить ланч с обедом, может пропустить завтрак или обед, может лечь спать голодным. Наконец, в перерывах между основными приемами пищи он может съесть яблоко, банан, пирожное, выпить сок или лимонад и тогда между большими пиками на графике 1 появятся пики помельче. Но в целом естественную кривую можно описать как совокупность острых резких пиков, разделенных плоскими участками базиса.
Задача базис-болюсной схемы состоит в том, чтобы максимально сымитировать процесс естественной секреции инсулина с помощью внешних его инъекций. В принципе, ознакомившись с предыдущими методиками, мы уже представляем, как это сделать, как использовать те разновидности инсулинов, которые имеются в нашем распоряжении – точнее, те препараты, что применялись в недавнем прошлом (и, заметим, сейчас тоже применяются многими пациентами). Для создания базиса у нас есть две возможности: 1) ввести утром «длительный» инсулин в небольшой дозе; 2) ввести утром и вечером «промежуточный» инсулин двумя небольшими дозами. Малые дозы не приведут к гипогликемии и обеспечат наличие в крови базового количества инсулина. Резкие пики мы получим, если введем перед едой «короткий» инсулин – за 30 минут до еды и в таком количестве, чтобы скомпенсировать поглощенные углеводы. Тогда мы получим график 6, изображенный на рисунке 9.1, который уже весьма похож на график 1.
Нам остается лишь отметить, что появление современных инсулиновых дозаторов (помп) и новых видов инсулинов, таких как быстродействующие хумалог, новорапид, апидра и беспиковые суточные лантус и левемир, могут изменить наши представления о достоинствах и недостатках различных схем инсулинотерапии. Мы обсудим часть этих вопросов в главе 17 и в конце данной главы.
2. Выбор дозы и показатели компенсации
Рассмотрим теперь, какие дозы в рамках интенсивной базис-болюсной схемы необходимо вводить в течение суток, если суммарная доза равна 40 ЕД. Обычно 40–50 % суммарной дозы составляет пролонгированный инсулин, две трети которого вводятся утром и одна треть – вечером. «Короткий» инсулин составляет 60–50 % суммарной дозы и делится пропорционально количеству пищи. Вот один из типичных вариантов:
• вечером – 16 ЕД «длительного» инсулина или утром и перед сном – 10 и 6 ЕД «промежуточного» инсулина;
• утром, перед завтраком – 7 ЕД «короткого» инсулина;
• днем, перед обедом – 10 ЕД «короткого»;
• вечером, перед ужином – 7 ЕД «короткого».
• Если уровень сахара в крови перед едой был уже высоким, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на:
• 2 ЕД – при сахаре 12–13 ммоль/л;
• 4 ЕД – при сахаре 14–16 ммоль/л;
• 6 ЕД – при сахаре 17–20 ммоль/л;
• 12 ЕД – при сахаре больше 20 ммоль/л.
(Напоминаем, что имеется в виду уровень глюкозы, измеренный в плазме крови).
Отметим, что приведенные выше величины носят среднестатистический характер. Гораздо надежнее, если каждый диабетик определит опытным путем дополнительную дозу инсулина, необходимую ему для нейтрализации высокого сахара.
Достоинства базис-болюсной схемы очевидны: она позволяет исключить жесткую зависимость питания от времени, разнообразить меню и – казалось бы! – достичь наилучшей компенсации диабета. Последнее обстоятельство представляется несомненным – ведь кривая 6 лучше всего соответствует кривой 1, то есть естественной секреции инсулина! Значит, мы победили диабет? Если говорить о графиках и кривых, то несомненно. Но практика несколько отличается от теории. В чем же именно?
Мы не можем в точности согласовать количество введенного перед едой «короткого» инсулина с количеством и составом еды и физической нагрузкой перед приемом пищи или после него. Мы можем сделать это лишь примерно, имитируя с помощью шприца и собственного разумения работу поджелудочной железы, которая выполняла эту операцию точно тогда, когда мы были здоровы. Железа секретирует ровно столько инсулина, сколько надо, чтобы «погасить» сахар, автоматически учитывая состав пищи, ее количество, а также интенсивность и продолжительность физических нагрузок; железа – элемент системы обратной связи с точным откликом на уровень сахара в крови. Мы так работать не умеем. Если мы введем слишком много инсулина, возможна гипогликемия; если введем слишком мало или переедим, сахар сильно повысится. Поэтому нельзя обольщаться могуществом базис-болюсной терапии; в этом случае, как и во всех остальных, необходимы умеренность и равномерность. Строго определенная физическая нагрузка, строго определенный состав пищи, строго определенная дозировка блюд, то есть такие стабильные и известные нам условия, при которых мы знаем, сколько надо ввести инсулина. Откуда знаем? Установив это опытным путем, проконтролировав уровень сахара до и после еды.
Существует, однако, примерная зависимость между количеством хлебных единиц (ХЕ), которые мы собираемся поглотить, и необходимым для их погашения количеством инсулина. Обычно считается, что для погашения 1 ХЕ необходимо 1,8 ЕД инсулина, но этот показатель изменяется в течение дня: утром для погашения 1 ХЕ необходимо 2 ЕД, днем – 1,5 ЕД, вечером – 1–1,2 ЕД. Базис-болюсная схема дает наилучшие (сравнительно с прочими методами) шансы использовать эту зависимость и получить максимальную свободу в выборе меню, что, согласитесь, совсем немало.
Недостатки рассматриваемой схемы таковы:
1. Необходимость инъекций перед каждой едой, то есть четыре-пять уколов в сутки.
2. Необходимость делать уколы днем, на работе или в ином общественном месте – следовательно, нужна шприц-ручка.
3. Риск гипогликемии после укола «короткого» инсулина – если вы задержались с едой, поели недостаточно, ввели слишком много инсулина или перетрудились. Зато риск ночных гипогликемий минимален.
Теперь поговорим о цифрах – о тех показателях компенсации, к которым надо стремиться диабетику при любой схеме инсулинотерапии. Напомним о содержании сахара в крови здорового человека (данные по цельной капиллярной крови).
Содержание сахара в крови здорового человека: натощак – меньше 5,6 ммоль/л; через два часа после еды – меньше 7,8 ммоль/л.
При использовании глюкометра, калиброванного по плазме крови, эти показатели соответственно равны: менее 6,1 ммоль/л и менее 8,6 ммоль/л.
Больным диабетом 1 типа с детства или с молодых лет нужно выдерживать эти показатели (особенно это касается женщин с диабетом в период беременности). Пожилым больным с диабетом 2 типа мы рекомендуем не стремиться к идеальной компенсации диабета – это может увеличить риск гипогликемий и сердечно-сосудистых заболеваний. Для тех, кому больше шестидесяти лет, вполне приемлемы такие показатели: сахар натощак – до 8,0 ммоль/л, сахар через два часа после еды – до 10,0 ммоль/л.
