Рассмотрим теперь третью группу препаратов – смешанные инсулиновые аналоги. Это прежде всего «НовоМикс 30», смесь 30 % новорапида (аспарта) и 70 % левемира. Новорапид обеспечивает быстрое снижение сахара в крови после еды, а левемир – базальную (фоновую) составляющую, действие которой длится 16 часов. Этот препарат рекомендуется вводить два или три раза в день непосредственно перед едой; обычная доза – дважды по 30 ЕД или трижды по 20 ЕД. Имеются также и смеси другого состава: «НовоМикс 50» и «НовоМикс 70». После появления тресибы была создана смесь райзодег на базе нового сверхдлинного инсулина: 30 % аспарта и 70 % деглудека (этот вид инсулина в России еще не зарегистрирован).
Для сведения пользователей укажем, что кроме «Тресиба ФлексТач» препараты компании «Ново Нордиск» могут обозначаться так: «НовоРапид ФлексПен», «Левемир ФлексПен», «НовоМикс 30 ФлексПен» и т. д. Это означает, что данные инсулины поставляются в виде картриджей объемом 3 мл (300 ЕД инсулина), запрессованных в шприц-ручку ФлексПен. Картридж в этих ручках разового пользования и не подлежит замене. После того, как гильза опустошена, ручка выбрасывается.
«Хумалог Микс 25» является смесью 25 % обычного хумалога ультракороткого действия (инсулина лизпро) и 75 % протаминовой суспензии инсулина лизпро, которая обладает свойствами пролонгированного инсулина. Таким образом, как и в случае «НовоМикс 30», хумалог обеспечивает быстрое снижение сахара в крови, а протаминовая суспензия играет роль базальной составляющей. Инъекции делаются дважды или трижды в день перед едой, в тех же дозах, что и «НовоМикс 30». Также имеется смесь «Хумалог Микс 50», в которой соотношение быстрой и пролонгированной составляющих 50:50.
Небольшое, но важное замечание: доктор Астамирова считает, что у инсулиновых смесей есть определенные преимущества и в ряде случаев они подходят пациентам лучше, чем другие препараты. Так что врачам не стоит забывать об этой возможности и не считать инсулиновые смеси редкой экзотикой.
Итак, мы рассмотрели новые препараты и их использование в 2014 г. в рамках интенсивной базис-болюсной инсулинотерапии. Однако это не единственная возможность применения инсулиновых аналогов – прежде всего, «ультракоротких» инсулинов. В главе 17 мы познакомимся с перспективным видом лечения, который стал активно развиваться два последних десятилетия в связи со всевозрастающим распространением современных инсулиновых дозаторов – помповой терапией.
Глава 10
Диабет 2 типа. Сахароснижающие препараты, лечение травами, витамины и минеральные вещества
1. Сахароснижающие препараты
Эта глава включает в себя четыре раздела. Первый и второй, в которых разбираются вопросы, касающиеся сахароснижающих препаратов, интересны больным с диабетом 2 типа; третий и четвертый, где говорится о фитотерапии, целебных травяных сборах, витаминах и минеральных веществах, полезно изучить всем пациентам независимо от типа диабета. Отметим, что информацию о витаминах и минеральных веществах можно с равным основанием отнести к питанию и диете или же к лекарствам. Мы выбрали второе, так как существует довольно много комплексных препаратов, содержащих витамины и минеральные вещества, которые продаются в аптеках, а не в магазинах с диабетическими продуктами, то есть воспринимаются больными как лекарство. Что касается питания, диеты и содержания в продуктах полезных веществ, то эти проблемы мы обсудим в следующей главе.
При лечении диабета 1 типа главная роль отводится инсулину, а вспомогательная – физическим нагрузкам и рациональному питанию; в случае же диабета 2 типа все обстоит наоборот: на первом месте – диета, на втором – физическая активность, на третьем – лекарства. Основным лекарственным средством является тот или иной сахароснижающий препарат (в просторечии «таблетки»), который назначается врачом-эндокринологом. Этих препаратов существует довольно много, но правильней было бы сказать так: различных препаратов ограниченное количество, но для каждого из них имеется несколько торговых названий. Полезно знать как медицинское (научное) название препарата, так и конкретные наименования, под которыми он выдается вам в аптеке.
Еще сравнительно недавно все препараты, которыми компенсируют диабет 2 типа, являлись таблетированными пероральными средствами, но теперь ситуация изменилась: пациентов, даже на начальной стадии болезни, стали активнее лечить инсулином (прежде всего гларгином, а в последние год-полтора также деглудеком). Кроме того, появились лекарства, которые не имеют отношения к инсулину, но вводятся с помощью шприца. За последние десять-пятнадцать лет терапия в области ИНСД претерпела радикальные изменения, не говоря уж о том, что в годы, прошедшие со времени предыдущего издания нашей книги, был создан ряд новых препаратов, часть из которых уже зарегистрирована в России. Чтобы разобраться с новациями, мы пойдем таким путем: рассмотрим традиционные лечебные средства и их применение, а после этого обратимся к медикаментам, которые вошли в медицинскую практику сравнительно недавно.
Сахароснижающие лекарства можно описать такими характеристиками, как суточная доза, кратность приема, временем, когда препарат начинает действовать с полной эффективностью (считая от момента приема), и, наконец, полным сроком действия препарата. Кроме того, в зависимости от своего химического состава и механизма лечебного влияния, сахароснижающие препараты разделяются на следующие группы:
1. Лекарства, стимулирующие секрецию инсулина. К этой группе относятся традиционные препараты сульфонилмочевины (ПСМ), новонорм (репаглинид, производное бензойной кислоты) и старликс (натеглинид, производное фенилалалина).
2. Бигуаниды, повышающие чувствительность клеток к инсулину.
3. Ингибиторы альфа-глюкозидазы, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника в кровь.
4. Глитазоны – инсулиновые сенситайзеры, то есть вещества, которые повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину.
5. Новые (так называемые инновационные) препараты, к которым относятся инкретин-миметики: аналоги глюкагоноподобного пептида – 1 (ГПП-1) и глиптины или ингибиторы дипептидилпептидазы – 4 (ДПП-4). Поясним, что термин «ингибитор» означает «замедлитель» – это вещество, замедляющее протекание химических или биохимических реакций. Так как химические названия данных препаратов весьма длинные и сложные, мы в дальнейшем будем упоминать их как ГПП-1 и ДПП-4.
6. Комбинированные препараты.
ПСМ, которые в прошлом являлись лекарственным средством «первого выбора» при лечении ИНСД, сейчас включают препараты второго и третьего поколения (см. таблицу 10.1). В рамках этой категории лекарств существует несколько основных препаратов (их наименования приведены в таблице 10.1 крупным шрифтом), известных пациентам под двумя десятками торговых названий (они даются в таблице 10.1 обычным шрифтом).
Бигуанидов гораздо меньше, чем ПСМ, три-четыре разновидности, и в настоящее время в практике лечения диабета используется только метформин. Почему? По той причине, что многие лекарства, в том числе сахароснижающие препараты, могут вызывать неприятные побочные действия, что ограничивает возможности их применения. Перед назначением тех или иных лекарств врач должен оценить все противопоказания, чтобы при лечении одной болезни не наградить пациента другой. В прошлом при приеме бигуанидов такие случаи наблюдались, и поэтому лет сорок назад препараты этой группы были запрещены в Соединенных Штатах. Затем выяснилось, что при правильном назначении они помогают пациентам (особенно имеющим лишний вес) нормализовать сахара, и сейчас метформин не только вернулся в медицинскую практику, но и считается одним из самых востребованных препаратов в случае диабета 2 типа. Его ценная особенность заключается в том, что метформин обладает другим механизмом действия, чем ПСМ: он не заставляет поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, но уменьшает всасывание сахаров и жиров из кишечника и способствует лучшему усвоению сахара клетками. При его использовании не бывает гипогликемий.
