Комбинированные препараты представлены в табл. 10.1 в семи вариантах:
• глибомет – 2,5 мг глибенкламида (манинила) + +400 мг метформина (глюкованс то же самое, но несколько в иных концентрациях);
• глимекомб – 40 мг гликлазида + 500 мг метформина);
• амарил М – 1 мг глимепирида (амарила) + 250 мг метформина (и еще вариант с концентрацией 2/500);
• авандамет – 1 мг авандии + 500 мг метформина (и еще три варианта с концентрациями 2/500, 2/1000, 4/1000);
• галвус-мет – 50 мг галвуса + 500 мг метформина (и еще два варианта с концентрациями 50/850, 50/1000);
• янумет – 50 мг янувии + 500 мг метформина (и еще два варианта с концентрациями 50/850, 50/1000);
• авандаглим – 4 мг амарила + 4 мг авандии (и еще один вариант с концентрацией 4/8).
Баета также рекомендуется в сочетании с метформином и/или ПСМ – в тех случаях, когда только на метформине или только на ПСМ не достигнута удовлетворительная компенсация.
С появлением беспиковых инсулинов лантус, левемир и тресиба их стали активнее использовать для компенсации диабета 2 типа. Обычно в случае такой смешанной терапии инъекция инсулина делается утром, а вечером нужно принимать таблетку. Доза инсулина может достигать 20 ЕД и более, а в качестве перорального препарата используются манинил, амарил или метформин. В некоторых случаях рекомендуются подколки небольшой дозы «короткого» или «ультракороткого» инсулина перед едой. Иногда вы можете услышать о диабетиках, не принимающих таблеток, а, например, использующих лантус в минимальных дозах 2–4 ЕД в сутки. Это не наш случай. Скорее всего, речь идет о вторичном диабете, возникшем вследствие хирургической операции или одного из недугов, порождающих вторичный диабет.
Итак, мы можем сделать вывод, что наличие обширной гаммы сахароснижающих лекарств с различными механизмами действия позволило разработать новую стратегию компенсации диабета 2 типа – «комби»-терапию, в рамках которой сочетают лечение двумя или тремя пероральными препаратами или пероральным препаратом и инсулином. Как правило, используются лекарства, одно из которых увеличивает секрецию инсулина бета-клетками, а другое снижает инсулинорезистентность периферийных тканей. Кроме того, если оправдаются надежды, связанные с инкретин-миметиками, то, возможно, удастся задержать потенциальных больных на стадии преддиабета, не допустив развития болезни. Учитывая, что таких людей десятки, если не сотни миллионов, это станет очень значительным достижением.
Разобравшись с лекарствами, перейдем к терапии при возможных сценариях течения дибета 2 типа.
2. Лечение диабета 2 типа с помощью сахароснижающих препаратов
Может показаться, что это более простая проблема, чем инсулинотерапия, так как нет необходимости делать инъекции. В самом деле, проглотить таблетку проще, чем сделать укол шприцем, но это ли главное? Главное по-прежнему заключается в том, какую таблетку глотать, сколько глотать и как вы будете себя чувствовать – при условии соблюдения диеты и посильных физических нагрузках. Поистине диабет – это не болезнь, а образ жизни!
Итак, у вас обнаружен диабет 2 типа, и врач, сообразуясь с результатами анализов, предписывает вам диету и лечебный препарат. Во многих случаях таким препаратом «первого выбора» является метформин (глюкофаж или сиофор) в минимальной или средней дозе. Возможно, вам хватит только диеты, чтобы скомпенсировать болезнь; возможно – если вы склонны к тучности, – вам рекомендуют похудеть. Во многих случаях тучные больные при диабете 2 типа добиваются компенсации, сбрасывая вес и придерживаясь в дальнейшем низкокалорийной диеты. Избавиться от ожирения очень нелегко, и в части четвертой мы дадим рекомендации по этому поводу.
Но предположим, что вам все-таки прописали лекарство, и это метформин (глюкофаж или глюкофаж лонг), который применяется для лечения диабета и множества других недугов, от заболеваний печени до профилактики рака, уже около шестидесяти лет. Лекарство почтенного возраста, но в последние годы, когда метформину начали уделять особое внимание, был выяснен ряд его новых свойств – и, в частности, положительное влияние на сердечно-сосудистую систему и минимальный риск гипер-и гипогликемий. Все это делает метформин приоритетным препаратом первой линии выбора в сахароснижающей терапии.
Далее события могут разворачиваться следующим образом:
1. Быть может, вы сразу почувствуете себя хорошо, что подтвердится анализами; если нет, врач увеличит вам дозу лекарства, и все будет в порядке. В дальнейшем вы успешно компенсируете свой диабет с помощью диеты, умеренных физических нагрузок и прописанного вам глюкофажа. Острых осложнений (то есть гипо– и гипергликемии) у вас нет, хронические осложнения развиваются в соответствии с возрастными процессами, и в таком стабильном состоянии вы доживаете до естественной кончины.
2. Вы ощущаете некоторое облегчение, но симптомы, которые беспокоили вас (повышенная жажда, пересыхание рта, слабость и т. д.), полностью не исчезли. Следовательно, компенсация диабета не наступила, и причина этого, как правило, в том, что болезнь прогрессирует и вам необходимо комплексное лечение. В настоящее время вторым выбором лекарственной терапии считается сочетание препаратов ГПП-1 или ДПП-4 с метформином. Вам прописывают одно из этих дополнительных лекарств (например, галвус или янувию) либо комбинированный препарат янумет или галвус-мет, и дальше все развивается по сценарию, изложенному в пункте 1.
Примечание: причина неудачи может заключаться и в том, что вы часто нарушаете диету, и в этой ситуации сахароснижающий препарат, даже вполне вам подходящий, не окажет в полной мере целительного действия.
3. Если компенсация диабета все же не достигнута, нужно переходить к препаратам сульфонилмочевины, к диабетону, манинилу или амарилу. Среди всех средств, перечисленных в таблице 10.1, самым сильным сахароснижающим эффектом обладает глибенкламид. В прошлом вам назначили бы одно из лекарств ПСМ, но в наши дни врач, скорее всего, выберет комплексное лечение – например, манинил и метформин. Если эти средства вам подошли, то в дальнейшем ваша жизнь двигается в соответствии с пунктом 1.
4. Что делать в случае неудачи? Предположим, вы принимаете уже максимальные дозы прописанных вам лекарств, но они не оказывают прежнего воздействия. Самовольно увеличивать дозу сверх допустимой, указанной в таблице 10.1, ни в коем случае нельзя; это бессмысленно, так как лишняя доза лекарства все равно не помогает вам, а только вредит (вспомните – у многих лекарств есть нежелательные побочные эффекты!).
Причина отказа на ПСМ может заключаться в том, что ваш организм больше не реагирует на данный препарат (ситуация «привыкания»), либо в том, что ваша болезнь, к сожалению, прогрессирует. Ни в коем случае не увеличивайте дозу препарата! Вам необходимо перейти на инъекции инсулина – причем срочно! Из-за постоянной гипергликемии у вас уже начали развиваться хронические осложнения. Вы стали хуже видеть, у вас немеют ноги, так что не медлите!
