5. Любое сильное волнение, нервные переживания, психические травмы, стресс.
Но кроме этих причин есть еще одна, о которой мы скажем особо: несвоевременное обращение к врачу больного с начинающимся инсулинозависимым сахарным диабетом. К сожалению, это нередкий случай, тоже приводящий к кетоацидозу, причем до того больной на протяжении нескольких недель испытывает все характерные симптомы гипергликемии. Насколько же надо не любить себя, чтобы не обратиться к врачу при столь явном сигнале неблагополучия?.. Поэтому мы еще раз напомним о признаках сахарного диабета:
У вас пересыхает рот? Вы ощущаете сильную жажду? Вы много пьете и не можете напиться? Вы просыпаетесь ночью, чтобы выйти в туалет? Вы начали худеть? Среди ваших родственников есть диабетики? В таком случае – не медлите! Весьма вероятно, вы больны и нуждаетесь в срочной помощи эндокринолога.
Тот факт, что в наше время диабетики сравнительно редко умирают от кетоацидозной комы, служит слабым утешением. Во-первых, от комы все-таки умирают, и еще не так давно, в 80-х годах, в США от диабетического кетоацидоза ежегодно погибали 4000 больных диабетом. Во-вторых, если врачи и «вытащат» вас из комы, воспоминания об этой процедуре останутся самые неприятные. Достаточно сказать, что за пару суток вам введут столько инсулина, что при обычной норме его хватило бы на неделю.
Рассмотрим теперь, что же вам необходимо делать, дабы избежать гипергликемии и кетоацидоза. В обычных, так сказать, «штатных» ситуациях вы предохраняетесь от высоких сахаров инсулином и диетой или диетой и сахароснижающими препаратами. Лекарство нужно принимать своевременно и в назначенной дозе, диету соблюдать, а при ее нарушении – снижать сахар дополнительным инсулином и физической нагрузкой.
Теперь обратимся к типичным «нештатным» ситуациям. Если вы заболели, если сахар повысился, но ацетона в моче нет, необходимо увеличить дозу «короткого» или ультракороткого инсулина на 10 % общей суточной дозы. Альтернативный вариант: не меняя дозу пролонгированного инсулина, делайте инъекции «короткого» по 4 ЕД каждые 4–6 часов весь период болезни.
Следите за появлением ацетона в моче с помощью полосок; если ацетон появился, необходимо измерить сахар в крови – с помощью полосок или глюкометра. Можно действовать наоборот, измеряя сахар в крови; тогда проверку на ацетон в моче производят при значениях сахаров более 14 ммоль/л.
Если сахар высокий и в моче появился ацетон, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на 20 % общей суточной дозы. При этом вы должны принять меры, чтобы избежать другой опасности – гипогликемии. Ешьте понемногу мед, сладкое, варенье; если нет аппетита, пейте соки, чтобы частично скомпенсировать действие инсулина. Разумеется, все выпитое и съеденное учитывайте по хлебным единицам. Полезно обильное питье – до 4–5 литров жидкости в сутки, причем один литр – подслащенной воды или чая. Иногда помогают содовые клизмы, которые ставятся дважды в день – четыре столовые ложки соды на литр воды (при такой же температуре воды, какова температура тела в данный момент). Эти процедуры рекомендуется проводить три дня – если только не появятся угрожающие симптомы (боли в животе, рвота, понос), при которых необходима срочная госпитализация.
Если вы попали в больницу (неважно, в эндокринологическое, терапевтическое или иное отделение), вы или ваши родственники должны сразу же проинформировать врачей о вашем неотложном состоянии и попросить, чтобы вам измерили сахар и ацетон.
Еще раз напомним и особо подчеркнем: несмотря на отсутствие аппетита во время болезни, вы должны есть или хотя бы пить сладкое, учитывая введенные углеводы по хлебным единицам. Помните:
Во время болезни нельзя отменять инсулин или уменьшать его дозу!
При диабете 2 типа тоже может развиться кетоацидоз – по тем или иным причинам (например, в случае инсульта или инфаркта миокарда). Тогда врач отменяет таблетки и переводит больного на инсулин на весь период болезни.
Глава 13
Гипогликемия
Гипогликемия – состояние, возникающее при пониженном уровне сахара у больных диабетом 1 и 2 типов. Больные ИЗСД более подвержены гипогликемии, так как получают инсулин, непосредственно влияющий на концентрацию глюкозы в крови, в результате чего диабет у них лучше компенсирован.
Итак, что же происходит при гипогликемии? Она наносит удар по важнейшему из наших органов – по головному мозгу. Мозг, как и прочие ткани и органы нашего тела, состоит из клеток, называемых в данном случае нейронами. Мозг, обеспечивающий функционирование человеческого организма на подсознательном уровне, а также наши сознательные реакции и процессы мышления, устроен чрезвычайно сложно и тонко. В частности, его клетки-нейроны очень чувствительны к питающим веществам, которые доставляются в них кровью, и отличаются интересной особенностью, уже отмечавшейся ранее: глюкоза попадает в них без помощи инсулина. Мнится, что сама природа «устроила» мозговые клетки так, чтобы максимально защитить их от голодания, будто выделив их и подчернув их особую важность среди прочих тканей организма. Есть инсулин, нет инсулина – нейронам безразлично; была бы глюкоза в достаточном количестве, и наш мозг будет работать без сбоев.
Но если глюкозы мало, это обстоятельство тут же вызывает энергетическое голодание мозговых клеток. «Тут же» надо понимать в самом буквальном смысле: бедствие занимает не часы, как при развитии кетоацидоза, а считаные минуты – собственно говоря, от одной минуты до трех-пяти. Ограничение притока глюкозы дезорганизует окислительно-восстановительные процессы в нейронах, и мы погружаемся в сумеречное состояние, когда не способны ни отчетливо мыслить, ни контролировать свои действия. Затем мы теряем сознание, и от времени этой глубокой гипогликемической комы зависит, произойдут ли в мозгу только функциональные изменения или же более глубокие – органические, дегенеративные.
Первый вопрос, который возникает у нас, формулируется точно так же, как в случае гипергликемии: каков допустимый порог глюкозы в крови, только на этот раз не верхний, а нижний? Ответ будет таким же, как в предыдущем случае: точной границы не существует. Как мы упоминали, «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (6-й выпуск, 2013 год) устанавливают границу гипогликемии на уровне менее 3,9 ммоль/л (по плазме крови), но это значение нельзя рассматривать как абсолютную границу по следующим причинам:
1. Гипогликемия возникает не только при низком содержании сахара, но и при резком его падении (так называемая «ложная» гипогликемия). Если уровень глюкозы снижался плавно, то больной может хорошо себя чувствовать даже при сахарах 2,5–3,3 ммоль/л. С другой стороны, известны случаи, когда гипогликемия наступала в результате резкого снижения концентрации глюкозы с 20–22 до 11 ммоль/л, а ведь 11 ммоль/л – это высокий сахар!
2. С возрастом и с привычкой жить при несколько повышенных сахарах порог гипогликемии может подниматься. Так, если в начале заболевания он составляет 4 ммоль/л, то через 20 лет может подняться до 6 и даже до 8 ммоль/л; таким образом, некоторым больным в возрасте 60–70 лет лучше держать сахар на уровне 8–10 ммоль/л.
