5. Помимо таких мощных средств, как таблетки низорала, орунгала и ламизила, существуют лосьоны, шампуни, кремы и мази на их основе и другие лекарственные средства наружного применения – батрафен, дактарин, декамин, дигиотримазол, кандид, клотримазол, лоцерил, травоген и 10 %-ная настойка йода. Эти средства гораздо дешевле таблеток, но менее эффективны. Применять их также следует только по назначению врача.
9. Очень важный раздел
Наша маленькая хитрость: мы назвали этот раздел так, чтобы вы и другие пожилые пациенты с диабетом 2 типа, непременно с ним ознакомились. Речь пойдет о самой важной проблеме – в какой степени надо компенсировать свой диабет. Это действительно самое главное в лечении, так как от компенсации или ее отсутствия зависит развитие всех описанных выше хронических осложнений и качество вашей жизни.
Существуют две точки зрения на эту проблему. Первая, более характерная для западной медицины, состоит в том, что диабетику нужно стремиться к нормативам гликемии для здорового человека. С этой целью следует измерять сахар с помощью глюкометра несколько раз в день, соотносить количество потребляемых с пищей углеводов с дозой лекарства, своевременно принимать таблетки или подкалывать инсулин, использовать наиболее прогрессивные виды терапии – интенсивную базис-болюсную или самую современную помповую, о которой мы расскажем в главе 17. Ясно, что в этом случае упор делается на препараты, на способы их введения и на объективный контроль сахара в крови. Именно такой подход породил те замечательные возможности, которые стали доступны нам в последние десять-двадцать лет: разнообразные справочные материалы (таблицы ГИ, замены хлебных единиц и т. д.), новые инсулины, новые сахароснижающие препараты и облегчающие жизнь приборы – глюкометры, шприц-ручки, помпы, системы постоянного мониторирования глюкозы. Одна из важных целей данного подхода такова: позволить диабетику, особенно если он на инсулине, максимально разнообразить меню и придерживаться свободного режима питания. Иными словами, есть можно все и когда угодно, но нужно знать, как делать это без вреда.
Другой подход, присущий нашей отечественной медицине, более консервативный и строгий, предполагает обязательность физических нагрузок и выполнения предписаний по диете. В этом случае важны не столько ежедневные анализы сахара в крови, сколько дробное потребление углеводной пищи с медленным сахаром (то есть черный хлеб, греча и т. д.), введение в меню не повышающих сахар овощей, отказ от сладкого и жирного, физические нагрузки, которые способствуют проникновению глюкозы в мышцы, и т. п. Таких идей придерживался наш выдающийся эндокринолог академик Василий Гаврилович Баранов, и вполне понятно, что породило этот суровый подход: сорок-пятьдесят лет назад не было глюкометров, а значит, и возможности эффективно контролировать сахар. Диабетик мог лишь примерно приблизиться к нормативам здорового человека, используя строгую диету, физические нагрузки и лечебные препараты не слишком высокого качества.
Вот две концепции, которые можно сформулировать так:
1) сделаем жизнь диабетика нормальной, а процесс компенсации – предельно легким;
2) как ни крути, а жизнь диабетика сурова и полна ограничений.
Мы уверены, что большинство больных проголосуют за первый подход обеими руками. Но истина, как всегда, лежит посередине.
За минувшую половину века в США и европейских странах проведено множество исследований, касающихся тех или иных аспектов диабетического заболевания. В одних исследовательских программах изучалась эффективность новых лекарств, в других – последствия длительного, десятилетие и более, приема определенных препаратов (например, ПСМ), в третьих – стоимость лечения диабетиков в случаях компенсации и декомпесации болезни, в четвертых – предрасположенность к диабету отдельных групп населения по возрастному и этническому признакам (например, выяснилось, что в США сорок миллионов человек в возрасте 40–74 лет находятся в пред-диабетическом состоянии). Некоторые из этих программ превращались в настоящие битвы, как, например, сражение Национальной академии педиатрии США с производителями пепси, кока-колы и других сладких газированных напитков. Академия считает, что они приводят к ожирению, увеличивая тем самым риск диабета у детей, поэтому автоматы с газировкой в школах нужно заправлять просто водой или напитками на сахарозаменителях.
Методики подобных исследований обычно похожи: набираются добровольцы подходящего возраста и состояния здоровья, их разделяют на группы, одна группа – контрольная, а с остальными делают то или это, дают им определенные лекарства или пичкают кока-колой и смотрят, что из этого получится. Исследования очень масштабные; иногда в них участвуют тысячи больных и сотни врачей.
Крупнейшим исследованием такого рода, начатым еще в 1983 г., стали переходившие один в другой проекты американских медиков по контролю за диабетом и его осложнениями. В рамках последнего проекта ACCORD, который осуществлялся в минувшее десятилетие, изучались факторы, продляющие жизнь людей с диабетом 2 типа. Для участия в этой программе отобрали диабетиков среднего и пожилого возраста с гипертонией, излишним весом и повышенным уровнем холестерина; одни компенсировали диабет пероральными препаратами, другие – инсулином. Вся многотысячная армия пациентов была разделена на три группы: первая – интенсивного лечения, вторая и третья – обычного с некоторыми дополнениями. Пациентам первой группы полагалось тщательно контролировать три фактора: артериальное давление, холестерин и сахар в крови. В течение суток они делали семь-восемь измерений по глюкометру, принимали таблетки или раз пять-шесть подкалывали инсулин, измеряли давление и уровень холестерина и принимали снижающие их препараты; кроме того, этой группе уделялось наибольшее внимание врачей. Пациенты второй группы должны были контролировать гликемию и давление как обычно, но за холестерином следить с особым тщанием. В третьей группе за сахаром и уровнем холестерина наблюдали как обычно, а особое внимание уделялось контролю артериального давления.
Ранее подобное исследование проводилось с более молодыми людьми с диабетом 1 типа. Цель таких проектов понятна: выяснить степень влияния на диабетические осложнения трех факторов – гликемии, уровня холестерина и артериального давления. Ожидаемый результат тоже вполне очевиден: первая группа, пациенты которой усиленно контролируют все три фактора, будет наиболее благополучной.
Но так не получилось – смертность в первой группе проекта ACCORD оказалась самой большой, хотя на примере этой группы было доказано на практике, что при диабете 2 типа можно добиться очень хорошей компенсации. Не будем приводить конкретных цифр и скажем лишь одно: смертность была настолько значительной, что часть проекта, связанную с первой группой, пришлось остановить. Этот результат, обсуждавшийся на конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (Вена, сентябрь-2009), вызвал у медиков шок. Многие годы они призывали пациентов снижать сахар, выдерживать нормативы гликемии здорового человека, и теперь выяснилось, что эта рекомендация для больных диабетом 2 типа может стать опасной!
С удовлетворением отмечаем, что мы ни в одной своей книге таких рекомендаций не давали. Наоборот, мы советовали пожилым больным с диабетом 2 типа (а их огромное большинство) не стремиться к нормативам здорового человека и не переживать, если сахар натощак окажется 7 ммоль/л, а после еды – 10 ммоль/л. Мы подчеркивали, что для пожилых людей, обычно склонных к сердечно-сосудистым и другим болезням старости, высокое давление крови может быть опаснее высокого сахара. Мы писали о том, что достижение идеальных показателей – это прогулка по краю пропасти гипогликемии. Идеала можно добиться, но при этом неизбежны частые гипогликемии, а именно они стали причиной инфарктов и инсультов, от которых умерли участники проекта ACCORD. Если вы – человек в возрасте, если у вас ИБС или был в прошлом инфаркт, то любой опытный кардиолог вам скажет: избегайте гипогликемий, держите сахар в районе 6–8 ммоль/л, так как сердце нуждается в питании. И то же самое относится к нашему мозгу.
