В качестве примера на рис. 17.2 показана помпа «АккуЧек спирит» компании «Рош Диагностика».
Отметим также, что использование дозаторов предполагает обязательное обучение пациентов. Помпа – не шприц-ручка и не глюкометр, это гораздо более сложный прибор, которому вы доверяете свою жизнь. Помпу и ее возможности нужно знать в совершенстве.
2. Возможности современной помпы
Кроме перечисленных выше общих характеристик дозаторов, существуют важные дополнения, имеющие место в наиболее современных устройствах. Эти моменты мы рассмотрим на примере ряда «Paradigm» компании «Медтроник» и «Accu-Chek Spirit» компании «Рош Диагностика».
В настоящее время помпа «MiniMed 508» считается устаревшей, широко поставляются дозаторы «Paradigm 512/712» и «Paradigm Real-Time 722/522». Стоимость последнего, весьма совершенного устройства, около 136 000 руб. Это первая интегрированная система, объединившая помпу, пульт дистанционного управления и УПМ, устройство постоянного мониторинга уровня глюкозы, о котором мы говорили в предыдущей главе. Расположение дозатора на теле пациента показано на рис. 17.3: с одной стороны – помпа, закрепленная на поясе, а над ней – кружок пластыря, которым крепится к коже катетер (место инъекции инсулина); с другой стороны – еще один кружок, который и является УПМ. Это миниатюрное устройство (3 см в диаметре) не связано с помпой проводами. Для данной системы специально разработан беспроводный передатчик MiniLink с сенсором глюкозы, который отслеживает показатели гликемии в реальном времени (каждые 5 минут) и передает их микропроцессору, управляющему помпой.
Рис. 17.3.
Интегрированная система PRT компании «Медтроник»
Однако, как мы сообщили в предыдущей главе, сенсор, измеряющий уровень сахара в межклеточной жидкости, не заменяет глюкометр, так как показания сенсора примерно на 30 минут отстают от уровня сахара в крови, имеющего место в настоящий момент. Сенсор предназначен для мониторинга, для построения графиков гликемии за последние 3 и 24 часа и для выявления тенденции: повышается ли сахар в крови (идем к гипергликемии) или понижается (идем к гипогликемии). Информация выдается на дисплей помпы и служит пациенту руководством к действию – нужно ли изменить режим подачи инсулина и каким образом. Это уже большое преимущество для пользователя, который может действовать с «открытыми глазами» и при необходимости измерить сахар с помощью глюкометра. Тут, несомненно, есть новое качество, элемент обратной связи между уровнем сахара в крови и инсулиновым ответом, причем вполне осознанным. Однако подчеркнем, что эта связь осуществляется через решение человека, а само устройство лишь играет роль удобного подсказчика. Не следует воспринимать эту систему как полный автомат (искусственную поджелудочную железу), регулирующую уровень сахара в крови путем подачи инсулина без участия пользователя. Такие приборы – дело будущего.
В дозаторе Accu-Chek Spirit Combo, который тоже является интегрированной системой, использовано другое решение для контроля сахара в крови. Для этого в систему входит инвазивный глюкометр, которым обычным способом измеряется глюкоза в плазме в данный момент (то есть без запаздывания), а результат измерения передается управляющему помпой микропроцессору (по радио, без проводов).
Наше дальнейшее описание будет касаться ряда современных дозаторов, таких как Paradigm Real-Time 722/522, Paradigm 712/512 («Медтроник»), Accu-Chek Spirit и Accu-Chek Spirit Combo («Рош Диагностика»).
Главным моментом терапии с помощью дозатора является возможность введения инсулина малыми дозами в течение протяженного интервала времени. Например, помпа «Медтроник» позволяет указать до 48 таких интервалов с минимальной длительностью 30 мин, а помпа «Рош Диагностики» – 24 интервала минимум по часу, что в сумме покрывает сутки; также задается доза инсулина, который должен быть введен на каждом интервале. Дозу можно вводить малыми порциями – например, по 0,005–0,05 ЕД через каждые три минуты в течение часа, двух часов или иного заданного времени.
Чтобы вам было понятнее, напомним, что существуют два способа введения жидких препаратов: укол и капельница. Укол – одномоментное быстрое действие, в результате которого в организм попадает большая доза препарата. Капельница гораздо физиологичнее, так как в этом случае лекарство подается постепенно в течение длительного времени. Ясно, что с помощью шприца или шприц-ручки мы делаем укол и вводим сразу много инсулина, а вот поставить себе «инсулиновую капельницу» не в состоянии. Это фактически делает помпа – в одном из своих режимов.
Этот режим – равномерное введение малых доз в течение долгого интервала – мы описали выше, и он имитирует выработку фонового инсулина в организме здорового человека. Но вспомним, что у такого человека скорость выработки инсулина после еды резко возрастает! Что ж, помпа позволяет имитировать и этот процесс – с помощью соответствующих режимов, которые формируют так называемые «базальные профили». Чтобы это стало понятнее, на рис. 17.4 показаны основные режимы ввода инсулина:
• вертикальная линия – «режим шприца», то есть одномоментный ввод дозы (обычно 4–8 ЕД);
• прямоугольник – «растянутый болюс» или «режим капельницы», то есть ввод дозы малыми порциями в течение некоторого времени (от 30 мин. до семи часов);
• вертикальная линия и прямоугольник – «двойной болюс», то есть совмещение двух указанных выше режимов, когда часть дозы вводится одномоментно, а остальная часть препарата – малыми порциями.
В первом разделе этой главы мы подчеркнули, что в помпах используется только «короткий» или ультракороткий инсулин, а фоновый (например, лантус, если он требуется) необходимо по-прежнему вводить шприц-ручкой. Но давайте подумаем: а нужен ли вообще фоновый инсулин, если дозатор позволяет реализовать «режим капельницы»? Ясно, что если мы будем вводить любой «короткий» или ультракороткий препарат малыми порциями в течение суток, то он заменит фоновый, а на момент еды введем его в «режиме шприца», и он «сработает» на погашение углеводной пищи, как у здорового человека. Вот еще одно преимущество дозатора: при его постоянном использовании «промежуточный» и «длительный» инсулины не нужны.
Рис. 17.4.
Режимы введения инсулина с помощью дозатора
Остается добавить, что в управляющих микропроцессорах помп «зашито» программное обеспечение, которое выполняет функции консультаций пользователя и диалога с ним. Так, в дозаторе Paradigm 712/512 и последующих моделях компании «Медтроник» имеется программа Bolus Wizard («Болюсный маг» или «Умный болюс»), которая позволяет рассчитать дозу инсулина, необходимую для еды или корректировки высокого сахара в крови. Есть и другая программа (CareLink), которая позволяет ввести накопленные помпой данные в ваш компьютер и передать их в компьютер вашего продвинутого врача, который, таким образом, может лечить вас на расстоянии, посылая свои советы по электронной почте.
