В последней разработке компании «Рош Диагностика» (модель Accu-Chek Spirit Combo) присутствует усовершенствованный вариант программы, позволяющей более точно рассчитать дозу инсулина с учетом нескольких важных параметров. Например, при расчете принимается во внимание не только уровень гликемии в настоящий момент и время, прошедшее от последней инъекции, но также тенденция изменения сахара в крови (понижается сахар или повышается) и скорость этого процесса. В результате вычисленная доза лучше соответствует физиологическому состоянию пациента.
В разделе 1 мы упомянули помпу «Омнипод» (OmniPod) израильского производства. Этот прибор еще не зарегистрирован в России, но активно рекламируется филиалами израильских медицинских центров, функционирующих в нашей стране. Информацию о нем легко получить в Интернете по запросу «omnipod» или «омнипод», и на одном из ресурсов указана цена прибора – порядка 533 долларов, что даже при нынешнем высоком курсе устанавливает рекорд минимальной цены (примерно 30 000 руб.). Но не будем радоваться – обслуживание «Омнипода» стоит дорого.
В конструктивном отношении эта помпа очень проста и состоит из резервуара с коротким инсулином и пульта управления с программой и глюкометром. Резервуар (под) одноразового пользования заполняется инсулином и закрепляется на коже пациента. Канюля (трубка) отсутствует, в корпусе пода есть только игла и радиоустройство, воспринимающее команды с пульта управления и регулирующее подачу инсулина. Дозы задаются пользователем с пульта. Инсулина хватает примерно на три дня, после чего под отсоединяется и выбрасывается. Эта часть устройства напоминает канцелярскую кнопку: приколол к коже, а когда инсулин кончился, снял и отправил в мусор. Повторно использовать под нельзя, а упаковка с десятью подами (то есть на месяц) обойдется по сегодняшнему курсу в 18 000 руб. Высокая стоимость расходных материалов является большим недостатком этого устройства.
3. Преимущества помповой инсулинотерапии
Внедрение помп позволило сделать очередной шаг в лечении диабета – перейти в рамках базис-болюсной схемы от интенсивной инсулинотерапии к помповой или НПИИ (непрерывная подкожная инфузия инсулина). «Инфузия» означает «введение куда-то»; таким образом, название этого вида терапии подчеркивает, что она базируется на новом способе введения инсулина в «режиме капельницы». Это более физиологично и позволяет проще, лучше и надежнее приблизиться к показателям гликемии у здорового человека.
Сравним эти две формы инсулинотерапии.
Прокомментируем некоторые моменты проведенного выше сравнения. Прежде всего напомним, что инсулинорезистентность – это пониженная чувствительность тканей к инсулину, а депонирование – эффект задержки части вводимого инсулина в подкожных тканях. При использовании помпы таких явлений не бывает. Дело в том, что в случае интенсивной терапии мы вводим сразу большую дозу пролонгированного (фонового) инсулина, а короткий препарат вводим хоть и в нужной дозе, но тоже одномоментно, то есть быстро. Это не отвечает физиологическому ритму естественной секреции инсулина, который в промежутках между едой и ночью медленно и непрерывно поступает в кровь, и только после еды секреция возрастает. Чтобы сымитировать этот процесс, пришлось изобрести пролонгированные и беспиковые инсулины, инсулины «короткие», ультракороткие и смешанные. Но в организме человека нет никаких «длительных», «коротких» и прочих разновидностей, там действует естественный инсулин, секретируемый бета-клетками в нужное время с нужными скоростью и количеством. Ясно, что с помощью дозатора мы точнее приблизимся к этому физиологическому процессу, чем используя шприц, шприц-ручку и два инсулина, длительный и «короткий». Поэтому будет справедлив следующий вывод: современные дозаторы поставляют инсулин таким способом, который более всего близок к функционированию поджелудочной железы у здорового человека.
Это доказывают результаты контроля диабета, достигнутые с помощью терапии НПИИ. Во-первых, суточная потребность в инсулине обычно снижается на 15–20 %, так как препарат, поступающий в одно и то же место в течение нескольких дней, всасывается более ровно и полно. Во-вторых, снижается риск гипогликемий (в том числе ночных) и гипергликемий, так как помпа с ее программным обеспечением позволяет быстро откорректировать слишком высокий сахар в крови. В-третьих, с помощью дозатора легче подогнать дозировку и режим введения инсулина под уровень физической нагрузки и приемы пищи. В-четвертых, это позволяет пациентам с феноменом утренней зари избавиться от необходимости вставать в 4–5 утра и делать укол короткого инсулина. В пятых, все эти обстоятельства отражаются на объективном показателе, на снижении гликированного гемоглобина, что ведет к снижению риска развития хронических осложнений, ретинопатии, почечной недостаточности и т. д.
В настоящее время только один диабетик из сотни принимающих инсулин контролирует свою болезнь с помощью дозатора (1 % – и, скорее всего, этот процент ниже, 0,5–0,2 %). Первая причина тому – высокая стоимость помп и их ежемесячного обслуживания, что делает этот способ контроля диабета недоступным большинству россиян и жителей азиатских, африканских и южноамериканских стран. Но есть и вторая причина – обращение с помпой требует знаний, навыков и аккуратности, ибо от нее зависят самочувствие и жизнь пользователя. Нужно знать, как регулировать скорость подачи инсулина в зависимости от еды, физической нагрузки и времени суток, что делать при сигналах тревоги (например, инсулин не подается), как заменять катетеры и резервуары, как принять душ или ванну, что делать с помпой в случае сильной жары или холода, как купаться в море и заниматься спортом, как использовать помпу только ночью – и многое другое. Отметим, что помпы часто используются детьми и подростками, и если ребенок еще мал, все перечисленные выше заботы ложатся на родителей. Все это не так сложно, но требует определенной подготовки и опыта.
Мы полагаем, что с развитием технологии и программного сервиса обращение с помпой станет более простым, а ее цена – более приемлемой для людей с диабетом. Но, невзирая на упомянутые нами сложности, помповая инсулинотерапия развивается очень динамично. Этот способ лечения важен не только для детей, подростков и молодежи; напомним, что в ряде случаев метод НПИИ является единственной альтернативой лабильному диабету.
Итак, мы рассмотрели приборы и основные методы, используемые для контроля диабета. Теперь необходимо поговорить о том, как пациенты и медики-профессионалы применяют эти средства, чтобы получить информацию о течении болезни, то есть заняться вопросами стратегии и тактики. Они изложены в следующей главе.
Глава 18
Стратегия и тактика контроля диабета
1. Острые состояния
Под стратегией контроля диабета мы будем понимать мероприятия редкого или длительного характера – лечебные процедуры, осуществляемые два-три раза в год, меры предохранения от хронических осложнений и сложные анализы, дающие интегральную информацию о состоянии организма – например, С-пептидный тест или анализ на гликированный гемоглобин. Под тактикой контроля в данном контексте понимаются те действия, которые необходимо совершать ежедневно или раз в три-четыре дня – например, текущие анализы сахара крови. Разумеется, это деление отчасти условно, так как некоторые мероприятия являются одновременно и тактическими, и стратегическими. Скажем, вы поставили себе задачу сбросить лишний вес; для этого вы должны предпринимать ежедневные усилия в части диеты и физической нагрузки (тактика), но результата вы добьетесь не скоро, и, следовательно, вся проблема приобретает как бы стратегический характер. Ну что ж, условимся считать такие вопросы тактико-стратегическими и приступим к делу.
