В 2001 году в № 10 журнала «Профиль» промелькнула небольшая заметка о создании российскими учеными перорального препарата, в котором молекулы инсулина соединены с полимерным гелем, транспортирующим инсулин через пищеварительную систему и предохраняющим его от разрушения. В заметке, однако, упоминалось, что завершена лишь первая фаза клинических испытаний препарата, а о том, насколько успешны испытания, не было сказано ничего. Над этой проблемой трудятся крупные фармацевтические компании (например, «Лилли», «Ново Нордиск», «Пфайзер»), и на конференциях Американской диабетической ассоциации еще в 2001 и 2002 гг. был представлен ряд обнадеживающих докладов. В частности, компания «Лилли» сообщила о разработке (совместно с фирмой «Generex Biotechnology») орального инсулина в виде жидкой аэрозоли. Этот препарат получил название «оралин»; он всасывается в слизистую оболочку ротовой полости и поступает в кровь. Однако оралин, как и другие виды пероральных инсулинов, до сих пор не вошел в медицинскую практику. Экспериментальные препараты такого типа действуют значительно слабее обычных инсулинов, а значит, их надо вводить в очень больших дозах. Кроме того, их действие менее предсказуемо.
То же самое относится к таким способам транспорта инсулина, как ректальный (с помощью свеч) и введение препарата ингаляционным путем – через носоглотку с помощью вдыхаемого спрея. Последний способ был реализован на практике и прошел испытания. Ингаляционный инсулин является «коротким», и его применение не отменяет уколов «длинным» или «промежуточным» препаратом. Но именно «короткий» инсулин является главной проблемой в смысле инъекций, так как его нужно вводить несколько раз в день, перед каждой едой. Поэтому попытка изменить именно эту ситуацию кажется вполне разумной.
Инсулин вдыхается с помощью специального ингалятора, который называется «инхайлером». В этом направлении потрудились несколько компаний – американские фирмы «Mannind» (препарат «техносфере») и «Пфайзер» (препарат «экзубера»), инсулин в виде назального спрея был создан в Англии. Экзубера, первый ингаляционный инсулин, появился на рынке еще в 2006 г., но через год компания прекратила его выпуск – при больших производственных затратах он не пользовался спросом.
Испытания инхайлеров и вдыхаемых инсулинов проводились во многих странах – в том числе, в России. Пока больших успехов нет, и некоторые компании даже отозвали свои устройства и препараты. Причины таковы: сложность прибора, неудобства для пациента в использовании инхайлера, трудности дозировки инсулинового спрея, нерентабельность производства (см. обзор Ю.А. Трахтенберга в журнале «Диабет. Образ жизни» за 2012 г., № 3). Как отмечено в этом обзоре, в 2012 г. «в мире нет ни одного официально зарегистрированного ингаляционного инсулина». Действительно, инхайлер представляет собой весьма громоздкое устройство, и пользоваться им далеко не так удобно, как шприц-ручкой или помпой. Будущее покажет, приживется ли эта форма введения инсулина – возможно, она станет промежуточной на пути к таблетированному инсулину, который был бы наиболее удобен для больных.
В настоящем разделе мы не будем касаться проблемы неинвазивного глюкометра. Этому вопросу посвящен подробный обзор в приложении 3, который подводит итог ситуации, сложившейся в начале 2013 г., причем никаких перемен в 2014 г. тоже не наблюдается. Дело ограничивается сообщениями разработчиков на конференциях различного уровня, но ни один прибор, сравнимый по точности и надежности с обычными инвазивными глюкометрами, на рынок пока не поступил. В предыдущем издании нашей книги мы писали, что неинвазивный глюкометр, возможно, появится в 2011–2012 гг., но следует признать, что эти надежды пока не оправдались.
Заметим, впрочем, что такой глюкометр и пероральный инсулин явились бы революцией скорее для пациентов, чем для врачей. Такие достижения могут изменить способ контроля и методику введения инсулина, но не суть последней процедуры; по-прежнему остается вопрос выбора инсулинотерапии, по-прежнему пациенты с ИЗСД будут подвержены гипогликемии и кетоацидозу, и, разумеется, не исчезнет необходимость соблюдать диету и режим. Сколь бы чудесными ни оказались новые инсулины и глюкометры, с их помощью не решить главной проблемы: своевременного и адекватного инсулинного отклика на уровень глюкозы в крови. Обеспечивая такой отклик шприцем или таблеткой, а не иным, более совершенным способом, мы остаемся заложниками своего лекарства, а в более широком смысле – невольниками болезни. Возможны ли тут радикальные решения?
Да, безусловно. Видимо, это будет очередной прорыв в способах выживания при диабете, обусловленный достижениями как в медицине, так и в сфере электроники. Первый шаг в этом направлении – инсулиновый дозатор – уже сделан, и помпы, которые мы описали в своей книге, становятся все совершеннее. Это еще не искусственная поджелудочная железа, но устройство, которое позволяет вводить инсулин в соответствии с программой, имитирующей естественную секрецию.
Чтобы создать искусственную поджелудочную железу (ИПЖ), нужно избавиться от внешнего программирования; такой прибор, снабженный компьютером, должен, как настоящая железа, сам знать, когда и столько ввести инсулина. Главной проблемой в данном случае является не автоматическая инъекция инсулина, а определение сахара в крови – не зная уровня глюкозы в данный момент, компьютер ИПЖ не сумеет рассчитать необходимую дозу инсулина. А в этом-то и заключается вся суть дела – ведь ИПЖ должен обеспечить точно такую же автоматическую обратную связь «глюкоза – инсулин», какая осуществляется здоровой поджелудочной железой.
Подобные приборы существуют довольно давно, но одни слишком громоздки и не предназначены для индивидуального использования, а другие хотя и компактны, но дороги и несовершенны.
Прибор «Стационарная искусственная поджелудочная железа» – «Биостатор» фирмы «Майлз» (США-Германия) – представляет собой установку в виде чемоданчика с откинутой крышкой, и носить его с собой постоянно нельзя. «Биостатор» содержит три основных блока: анализатор с датчиком глюкозы и системой непрерывного взятия крови; управляющий компьютер (к которому в старом варианте прибора подключалось печатающее устройство, а в современной модификации – монитор); насос с системой для оперирования с растворами инсулина и глюкозы. Словом, если вы захотите воспользоваться этой ИПЖ, то вам придется возить ее с собой на тележке. Разумеется, «Биостатор» предназначен не для этого. С его помощью ликвидируют острые состояния при диабете, к нему подключают больных с лабильным течением болезни, нормализуя их сахара. Осуществляется такая операция в несколько приемов, и время каждого подключения составляет от четырех часов до суток.
Для индивидуального использования предназначен другой прибор, который называется «Искусственная бета-клетка» (ИБК). По внешнему виду ИБК представляет собой пластинку размером 2 × 2 сантиметра, которая имплантируется в воротную вену больного (воротная вена – один из крупных кровеносных сосудов). Прибор состоит из пяти функциональных блоков: сенсора, чувствительного к сахару в крови, микрокомпьютера, блока питания (батарейки), насоса для введения инсулина и резервуара с высококонцентрированным инсулином. Уже это краткое описание порождает ряд вопросов: на сколько хватает инсулина?.. на сколько хватает батарейки?.. какова цена такого устройства?.. сколь часто его следует заменять?.. Ответим, что прибор, разработанный в начале 80-х годов, был довольно несовершенен: его ресурсов хватало на небольшой срок, операцию по вживлению приходилось повторять часто, а кроме того, существовала проблема тканевой несовместимости, то есть внешнее покрытие ИБК не соответствовало тканям человеческого организма, что вызывало реакцию отторжения. В наше время некоторые вопросы уже сняты, и современный ИБК может функционировать в организме больного в течение трех-пяти лет. Но стоит такой прибор очень дорого, и применять его в массовых масштабах пока что нельзя.
