Наиболее реальный путь создания ИПЖ все-таки связан с наружным, а не с имплантируемым устройством, то есть с инсулиновым дозатором. Об этом мы уже говорили в главе, посвященной помповой терапии, и приводили данные о том, что в США двести тысяч больных уже пользуются дозаторами. Но если разобраться, эта цифра не такая впечатляющая: двести тысяч – 1 % от количества диабетиков в США и, возможно, 3–5 % от числа больных, которые лечатся инсулином. Все же стоимость помп и их эксплуатации пока немалая, и можно думать, что более совершенные приборы, реализующие функции ИПЖ, окажутся еще дороже. Реально проблема состоит не в том, чтобы создать ИПЖ в виде наружного устройства (это дело техники), а в том, чтобы такое устройство не требовало от пользователей больших финансовых затрат и, разумеется, было очень надежным. Но медицинская техника не стоит на месте, и мы полагаем, что со временем сможем сообщить пациентам ободряющие сведения по этому вопросу.
2. Хирургические методы
Очевидно, новый прорыв в лечении диабета будет наиболее радикальным и многообещающим, связанным не с техническими устройствами, а с достижениями в области физиологии. Возможно, будет найден способ восстановления активности бета-клеток, то есть полного или частичного излечения диабета (этот вопрос мы обсудим в следующем разделе). Не исключаем, что будут разработаны надежные методы имплантации чужеродных бета-клеток или хирургической замены поджелудочной железы. Действительно, транспланталогия уже настолько развита, что хирурги пересаживают сердце и почки – почему бы не сделать то же самое с поджелудочной железой?
Напомним, однако, о проблемах, связанных с пересадкой любого жизненно важного органа. Во-первых, это сложная и дорогая операция, требующая специального оборудования и высочайшей хирургической квалификации. Во-вторых, нужны донорские органы. Понятно, что живой донор не может пожертвовать сердцем, но были случаи, когда доноры отдавали почку (обычно близким родственникам). Известно, что человек может жить с одной почкой, но все же основным источником донорского материала являются не живые, а погибшие люди. В развитых странах, в том числе и в России, имеются специальные службы, извлекающие годные к пересадке органы в случае гибели человека (например, смерть в больнице или в автокатастрофе). Поступление невелико, очередь огромна, и многие из тех, кто нуждается в операции, умирают, так ее и не дождавшись.
К тому же существует проблема несовместимости тканей – иначе говоря, организм отторгает чужеродную плоть. В настоящее время с этим борются медикаментозными средствами – пациенту с пересаженным органом приходится до конца жизни принимать лекарства, подавляющие тканевую несовместимость. Иными словами, больной диабетом после сложнейшей операции обменяет шприц с инсулином на горсть таблеток. Неизвестно, что лучше.
Однако операции по пересадке части поджелудочной железы от донора проводятся уже с 80-х годов прошлого века, так что в США, Канаде и Европе их выполнили уже несколько тысяч. Случались варианты, когда часть железы брали у очень близкого родственника – близнеца больного, если такой имелся и при этом сам не болел диабетом (что происходит с близнецами довольно часто). В России операция подобного типа была выполнена в 2005 г., в отделе пересадки органов Российского научного центра хирургии (Москва), и длилась она десять часов. Хирурги осуществили пересадку части донорской железы девочке семи лет, которая на тот момент болела диабетом 1 типа два с половиной года. Донором в этом случае стала ее тетушка, сестра матери, совместимость с тканями которой оказалась лучше. Об этом событии было рассказано в СМИ, и многие больные восприняли его как окончательную победу над диабетом, что совершенно неправильно. Центр хирургии был завален просьбами о таких операциях, и даже нам, авторам книг для диабетиков, писали и звонили, интересуясь адресом клиники и стоимостью вопроса; люди понимали, что цена велика, но готовы были заплатить, чтобы навсегда избавиться от болезни.
К сожалению, все операции по пересадке части поджелудочной железы успеха не имели, давая в лучшем случае лишь временное облегчение. Кроме того, есть обстоятельства, делающие эту проблему более трудной, чем в случае пересадки сердца или почки. Хирургическое вмешательство не устраняет причину диабета; все еще неизвестно, почему начинают атрофироваться продуцирующие инсулин бета-клетки и как бороться с этой первопричиной заболевания. Отсюда вывод: даже если чужая железа благополучно прижилась, диабет может вернуться снова. Донору, отдавшему часть своей железы, тоже грозят большие неприятности: он рискует заболеть тем же диабетом или панкреатитом. К сожалению, приходится констатировать, что этот путь не решает проблему излечения от диабета – во всяком случае пока. Ясно, что таким способом не вылечить миллионы, даже десятки тысяч, больных.
С учетом сложности операции, отсутствия доноров и проблемы тканевой несовместимости возникает вопрос: не бесцельны ли эти попытки? Мы полагаем, что смысл в них безусловно имеется. Сейчас активно разрабатывается новое направление, связанное со стволовыми клетками, то есть с универсальной тканью, которую, возможно, удастся преобразовать в те или иные органы человека. В этом случае будет решена проблема нехватки доноров и тканевой несовместимости, если поджелудочную железу научатся «выращивать» из клеток того больного, кому она предназначена. Что до сложности операции, то напомним, что первые пересадки сердца считались случаями уникальными, а сейчас их делают во множестве клиник. Хирурги накапливают опыт таких операций, и со временем сложное становится гораздо более простым.
Мы изрядно пофантазировали, упомянув о «выращивании» новой поджелудочной железы из стволовых клеток. А зачем, собственно, это делать? Кроме инсулина, железа вырабатывает другие гормоны, а также желудочный сок, и с этими ее функциями у диабетиков все в порядке. Надо заменить не всю железу, а только бета-клетки, не способные продуцировать инсулин, или так называемые «островки Лангерганса», в которых эти клетки содержатся. Эта задача кажется более простой, и постепенно намечаются пути к ее решению.
Давно известен способ временного облегчения диабетической болезни: человеку вводят бета-клетки кроликов или поросят, которые оседают на внутренней стороне брюшной полости и некоторое время дают инсулин. Срок этого процесса точно не фиксирован, кому как повезет; у одних инородные клетки жизнеспособны месяц-два, у других – полгода, но со временем они отмирают. В конце 90-х гг. канадским хирургом Джеймсом Шапиро была разработана методика имплантации в организм больного человеческих бета-клеток («островков Лангерганса»), источником которых являются железы умерших людей. Бета-клетки вводят в большом количестве в печеночную вену, и, оказавшись в организме больного, они начинают вырабатывать инсулин. К 2010 г. несколько десятков таких операций выполнены в США, Канаде, Англии, Японии и, возможно, в других странах. Конечно, проблема тканевой несовместимости и недостатка донорского материала остается, но сама операция гораздо проще, чем пересадка поджелудочной железы. Это не полостная операция, а нечто более простое: бета-клетки вводятся поэтапно два-три раза, и каждый такой этап занимает менее часа.
