ДЛИНА ИГЛЫ
Цель инъекционного введения инсулина, препаратов ГПП-1 и агонистов амилина заключается в надежной доставке действующего вещества в подкожное пространство без обратного его вытекания и с минимальными болевыми ощущениями. Основным условием достижения данной цели является выбор иглы подходящей длины. Этот выбор является индивидуализированным совместным решением пациента и его/ее врача, принимаемым с учетом множества факторов, включая физические, фармакологические и психологические.
Рекомендованные прежде длины игл для подкожных инъекций теперь считаются избыточными для многих взрослых (например, 12,7 мм) и для большинства детей (например, 8 мм); они увеличивают риск инъекции в мышцу. Более короткие иглы безопаснее, и, как правило, их применение менее болезненно. Проведенные исследования подтвердили, что даже у страдающих ожирением пациентов короткие (5 мм, 6 мм) и длинные иглы (8 мм, 12,7 мм) характеризуются сопоставимыми эффективностью и безопасностью (переносимостью). На сегодняшний день нет данных о значимом вытекании инсулина, усилении болевых ощущений, снижении контроля над течением диабета, увеличением выраженности липогипертрофии или других осложнений у пациентов, использующих короткие иглы (5 мм, 6 мм). Необходимо провести ряд исследований с иглами длиной 4 мм, чтобы дать рекомендации в отношении их применения.
ОСОБЕННОСТИ ИНЪЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Подкожная ткань практически одинакова у представителей обоих полов до наступления полового созревания, после которого количество подкожной жировой клетчатки у девочек увеличивается быстрее, чем у мальчиков. В силу этого мальчики могут иметь более высокий долгосрочный риск внутримышечных инъекций. Рост ожирения среди детей является еще одним фактором, который нужно принимать во внимание.
Рекомендации. Детям и подросткам следует использовать иглы длиной 5 или 6 мм и при каждой инъекции собирать кожную складку. Доказано, что при использовании иглы длиной 6 мм можно выполнять инъекции под углом 45° вместо формирования кожной складки. С точки зрения медицины нет оснований для применения у детей и подростков игл с длиной более 6 мм.
Если у ребенка имеются лишь иглы длиной 8 мм (что характерно для пациентов, делающих инъекцию шприцем), то им следует собрать кожную складку. Другим вариантом для худощавых детей и подростков является использование укоротителей длины иглы (если таковые имеются) или выполнение инъекций в ягодичную область.
Избегайте сдавливания или смещения кожи во время инъекции, так как игла может проникнуть глубже, чем требуется, и проткнуть мышцу. Руки для инъекций используются только при условии формирования кожной складки (это возможно лишь в верхней трети предплечья).
ОСОБЕННОСТИ ИНЪЕКЦИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Толщина подкожных тканей варьируется в зависимости от пола, участка тела и индекса массы тела (ИМТ) пациента, в то время как толщина кожи (эпидермис и дерма) отличается минимально. Эта величина варьируется в диапазоне около 2 мм (от 1,2 мм до 3 мм) в зависимости от места инъекции, возраста, расы и половой принадлежности.
Рекомендации. Иглы длиной 5 и 6 мм могут использоваться всеми пациентами (включая людей с ожирением) и в целом не требуют формирования кожной складки. У взрослых инъекции с использованием коротких игл (5 мм и 6 мм) следует выполнять под углом 90° к поверхности кожи. Собирать кожную складку и/или выполнять инъекцию под углом 45° особенно важно у худощавых или имеющих нормальную массу тела пациентов, а также при выполнении инъекций на конечностях или стройном животе (особенно при применении игл больше 8 мм). Нет медицинских оснований для применения игл больше 8 мм. Начинать терапию следует с более коротких игл.
КОЖНЫЕ СКЛАДКИ
В тех случаях, когда дистанция между поверхностью кожи и мышцами меньше длины используемой иглы, следует обязательно собрать и приподнять кожную складку. Собрать складку на ногах или животе сравнительно легко (за исключением очень толстых тугих животов), но гораздо сложнее сделать это в области ягодиц (здесь редко возникает необходимость в подобном действии). Пациентам, выполняющим инъекции самостоятельно, практически невозможно проделать эту манипуляцию на руках. Правильную кожную складку собирают с помощью большого и указательного пальцев. Собирание кожной складки при помощи всей руки сопровождается риском захвата мышцы вместе с подкожными тканями и может привести к внутримышечной инъекции.
Рекомендации. Каждый участок кожи перед инъекцией следует осмотреть, а после принимать решение о том, необходимо ли для иглы данной длины формирование кожной складки или нет. Всех пациентов необходимо обучать правильной технике формирования кожной складки с самого начала лечения инсулином. Не следует сжимать кожу слишком сильно, до ее побледнения или появления боли. Оптимальной считается следующая последовательность:
• соберите кожную складку;
• медленно введите инсулин под нужным углом к поверхности кожи (рис. 8.6);
• задержите иглу в коже на десять секунд (при использовании шприц-ручки);
• извлеките иглу из кожи;
• расправьте кожную складку;
• отсоедините использованную иглу.
ЛИПОГИПЕРТРОФИЯ
Липогипертрофия (гипертрофическая липодистрофия) представляет собой уплотнение подкожных тканей, которое возникает почти у половины пациентов, применяющих инсулин. У некоторых пациентов такое поражение может быть плотным или шрамообразным. Для выявления липогипертрофий требуется как осмотр, так и пальпация участков инъекций, поскольку многие поражения скорее могут быть обнаружены на ощупь, чем визуально. Нормальную кожу можно ущипнуть, а при липогипертрофическом поражении этого сделать нельзя.
Липогипертрофии возникают при применении как шприц-ручек, так и шприцев (при любых длинах и диаметрах игл), а также при использовании инсулинового дозатора (при повторных введениях игл в одно и то же место). Данные исследования подтверждают наличие связи между возникновением липогипертрофий и применением старых, менее чистых марок инсулина, отсутствием чередования участков инъекций, использованием для инъекций небольшого участка кожи, повторным введением препарата в одну и ту же область и многоразовым использованием игл. Инъекции в область липогипертрофии могут усилить ее выраженность. Пациентам не следует делать инъекции в такие области, так как всасывание инсулина может быть замедленным или неравномерным, что потенциально может усугубить течение диабета.
Рекомендации. При каждом визите пациента участки инъекций должны осматриваться врачом, особенно если липогипертрофия уже сформировалась. Каждая область должна осматриваться как минимум один раз в год (а у детей и подростков – желательно при каждом визите). Пациентов следует научить самостоятельно осматривать участки инъекций и показать методику выявления липогипертрофий. Нанесение двух чернильных меток на противоположные края липогипертрофии (на границах между нормальной и уплотненной тканью) позволяет измерить и зафиксировать поражение для последующего за ним наблюдения. Если липогипертрофия определяется визуально, то для тех же целей ее можно сфотографировать.
