Следует избегать инъекций в гипертрофированные зоны до тех пор, пока патологически измененные ткани не станут снова нормальными (это может затянуться на период от нескольких месяцев до нескольких лет). Перенос области для инъекций с липогипертрофированного участка к нормальным тканям обычно требует корректировки дозы вводимого инсулина. Степень изменения дозы варьируется индивидуально, поэтому она должна быть основана на частых измерениях уровня глюкозы в крови. На сегодняшний день оптимальный терапевтический подход при липогипертрофии включает: использование чистых человеческих инсулинов, постоянное чередование областей для инъекций, расширение инъекционных зон и отказ от повторного использования игл.
КРОВОТЕЧЕНИЕ И ОБРАЗОВАНИЕ СИНЯКОВ
Время от времени в момент инъекции иглы будут повреждать кровеносные сосуды, вызывая кровотечение или синяки. Изменение длины игл или других параметров, влияющих на процесс инъекции, по-видимому, не влияют на частоту возникновения кровотечений или синяков, хотя, по данным одного из исследований, они могут реже встречаться при применении иглы длиной 5 мм.
Рекомендации. Пациенту следует объяснить, что кровотечение или синяки не сопровождаются неблагоприятными клиническими последствиями в виде нарушения всасывания инсулина или изменения общего течения диабета.
ЧЕРЕДОВАНИЕ ОБЛАСТЕЙ ИНЪЕКЦИЙ
Многочисленные исследования показали, что для того, чтобы защитить телесный покров от повреждений, необходимо правильно и последовательно чередовать области инъекций.
Рекомендации. Пациента необходимо с самого начала лечения приучать к легко запоминающейся схеме чередования областей для инъекций.
Согласно одной из схем с доказанной эффективностью, область для инъекций разделяется на четыре квадранта (или части, когда речь идет о бедрах или ягодицах), и каждую неделю используется только один квадрант, а затем следующий, с чередованием по часовой стрелке. Инъекции в любой квадрант или часть следует выполнять на расстоянии как минимум 1 см друг от друга, чтобы избежать повторного травмирования тканей. При каждом визите пациента врач должен убедиться, что схема чередования выполняется правильно, и дать необходимые советы.
БЕРЕМЕННОСТЬ
Для внесения ясности в дискуссионный вопрос о специфике инъекций беременным необходимо провести дополнительные исследования.
Ультразвуковое обследования плода дает врачу возможность оценить толщину подкожной жировой клетчатки и составить список рекомендаций по инъекциям. При отсутствии подобных проверок кажутся обоснованными следующие рекомендации:
• беременная женщина (страдающая диабетом любого типа), которая продолжает выполнять инъекции в область живота, должна осуществлять ввод инсулина в собранную кожную складку;
• в последний триместр вынашивания плода не следует выполнять инъекции в область около пупка;
• можно выполнять инъекции в боковые части живота при условии обязательного формирования приподнятой кожной складки.
II. Психологические проблемы при инъекциях
ДЕТИ
В рамках данных рекомендаций детский возраст ограничивается периодом от рождения до начала полового созревания. Тревожность, которую испытывают большинство детей на начальном этапе терапии инсулином, обычно связана с полученным ранее опытом прививок, а также с негативным социальным отношением к уколам. Работники здравоохранения и родители боятся причинить боль ребенку и зачастую передают ему свою собственную тревогу. Предшествующий страх обычно сильнее, чем реальные ощущения при инъекции. Кроме того, страх перед инъекцией можно уменьшить, если после подтверждения диагноза «сахарный диабет» позволить пациенту или родителю самостоятельно выполнить себе инъекцию физиологического раствора или одной единицы инсулина. Родители, получившие качественную предварительную подготовку, будут демонстрировать меньше неуверенности; спокойствие и уверенность родителя являются наиболее эффективным способом поддержки испуганного ребенка.
Рекомендации. Для маленьких детей лучшей методикой будет их отвлечение (до тех пор, пока они не поймут обман), а дети постарше лучше реагируют на когнитивно-поведенческую терапию. Такая терапия включает в себя расслабление, управляемые психические образы, постепенно нарастающее воздействие, активное поведенческое репетирование (моделирование и закрепление), обещание поощрения.
Дети обладают более низким болевым порогом, чем взрослые, и иногда инъекция приносит им ощущение дискомфорта. Врач должен поинтересоваться у пациента о болевых ощущениях, так как у многих юных пациентов они возникают без очевидной причины.
ПОДРОСТКИ
В рамках данных рекомендаций подростковый возраст ограничивается периодом от начала полового созревания до достижения 18 лет. Работники здравоохранения должны знать, что многие подростки неохотно выполняют инъекции инсулина на глазах у ровесников. Для подростков наиболее характерна тенденция пропускать инъекции, часто просто из-за забывчивости, но иногда это может происходить под давлением сверстников, из вредности, из-за боли и т. д. Некоторые подростки связывают терапию инсулином с приростом массы тела, поэтому врач должен учитывать, что инъекции инсулина могут пропускаться специально (особенно девочками), для снижения массы тела.
Рекомендации. Подростков следует заверить, что никто не применяет лекарство с идеальной точностью, а случайные оплошности, если они не становятся привычкой, не ведут к неблагоприятному исходу. Любые меры, которые усиливают чувство контроля над ситуацией, позитивно скажутся на подростках (например, гибкий график инъекций для выходных и праздников). Пропуск инъекций с целью похудания должен активно отслеживаться всякий раз, когда отмечается расхождение между рекомендованными дозами и уровнем глюкозы в крови, а также при выявлении необоснованного снижения массы тела. Всех пациентов, а особенно подростков, следует побуждать к выражению своих переживаний, связанных с инъекциями, особенно таких, как отчаяние и любые затруднения.
ВЗРОСЛЫЕ
Опубликовано несколько исследований в этой области, но все больше споров разгорается вокруг так называемой «психологической инсулинорезистентности» (со стороны как пациентов, так и работников здравоохранения). Очень небольшое число взрослых людей действительно страдает боязнью инъекционных игл, но многие испытывают тревогу перед инъекцией, особенно в самом начале инсулинотерапии. Выполненная работником здравоохранения в начале лечения демонстративная инъекция физиологического раствора самому себе может понизить тревожность пациента. Кроме того, страх перед инъекцией можно значительно уменьшить, если после подтверждения диагноза позволить пациенту самостоятельно выполнить себе инъекцию физиологического раствора или одной единицы инсулина. Но даже те пациенты, которые ранее подвергались данной процедуре, могут относиться к инъекциям с долей сожаления и отвращения.
Рекомендации. Так как само по себе применение инсулина может стать источником тревожности, работник здравоохранения должен морально подготовить каждого пациента с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа к возможному переходу в будущем на инсулин, объяснив ему природу и прогрессирующий характер заболевания, отметив, что варианты лечения включают в том числе инсулинотерапию, и пояснив, что применение инсулина не является признаком неблагоприятного исхода. Следует особо подчеркнуть как кратковременные, так и долговременные положительные эффекты надлежащего контроля уровня глюкозы в крови. На раннем этапе основной задачей должен являться подбор оптимальной комбинации методов контроля уровня сахара в крови, а не минимизация количества применяемых препаратов. С помощью соответствующих культурному уровню больного метафор, примеров и историй работник здравоохранения должен продемонстрировать, что инъекции инсулина увеличивают как продолжительность, так и качество жизни. В такой ситуации врач обязан отступить от своих собственных оценок инсулинотерапии и избегать использования формулировок, которые подразумевают, что данный метод лечения является знаком неблагоприятного исхода болезни, опасности или формой наказания.
