Поиск связи между дефектами self и ослаблением ума затруднен тем, что умственные функции можно оценить (оперативная память, внимание и др.), а к абстрактному понятию self довольно сложно подобраться с психометрическими инструментами.
Что касается нейронных коррелятов self, то их ищут, обращая внимание на те регионы мозга, которые патологически изменены у людей, не осознающих недостатки каких-либо своих способностей. Предположительно, именно здесь (задняя теменная и медиальная префронтальная кора) происходит работа по осознанию собственной самости [4].
***
Есть версия, что для понимания связи больного self с когнитивными нарушениями надо обратить внимание на то, как сознание больного человека работает с временем [5]. Взять, например, агентность. Пациенты могут по-разному концептуализировать нарушение агентности: их контролирует Бог/Дьявол, они в рабстве у инопланетян, ими командует телевизор или спецслужбы и т. п. Фабула бреда – лишь набор символов, с помощью которого оформляется дефект агентности, который происходит из-за сбоя в обработке сенсорных сигналов во времени. Рассинхронизация Я и мира происходит на уровне self и выражается в определенных психиатрических симптомах. Асинхронность можно выявить экспериментально с помощью тестов, когда от человека требуется оценить одновременность сигналов и длительность временного промежутка. При шизофрении с прохождением таких тестов бывают довольно серьезные затруднения.
Темпоральность
[20] в философской феноменологии имеет очень важное значение. Время – это один из ключевых компонентов реальности, который определяет природу человеческого сознания. Сознание всегда живет внутри времени и общается с миром, находясь в потоке времени. Гуссерль объясняет, что такое темпоральность на примере восприятия музыки. Когда человек слушает музыку, он одновременно осознает ноту, звучащую сейчас, ноту, которая звучала раньше, и ноту, которая зазвучит после той, что звучит сейчас.
Когда при обработке временного потока происходят сбои, восприятие мира теряет стабильность. Восстановить ощущение стабильности мира человеку помогают шизофренические симптомы. Бредовые идеи играют роль смысловых подпорок, которыми человек пользуется для ремонта упавшего здания стабильного мироощущения.
***
Темпоральность, агентность – что еще ломается в self при шизофрении? Что-то происходит на базовом уровне дорефлексивного Я, там, где живой субъект ощущает себя живым. Self страдает от потери витальности
[21], что клинически может проявляться в патологическом страхе смерти. К этому добавляются:
– потеря ощущения единства self (что проявляется в бессвязности мыслей и чувств);
– потеря ощущения онтической отделенности от мира (что проявляется в чувстве открытости сознания для внешних влияний);
– потеря ощущения собственной идентичности (что проявляется в бреде собственной сверхзначимости).
В гармоничном состоянии отделенность от мира и самоидентичность дополняют и поддерживают друг друга в структуре self. Непрерывность границ self обеспечивает человеку и миру, в котором человек существует, стабильность и порядок.
О том, что границы эго при шизофрении находятся в ненормальном состоянии, в свое время писали психоаналитики [6]. Считается, что понятие «границы эго» было введено учеником Фрейда Виктором Тауском в 1919 г. в работе «О возникновении “машины влияния” при шизофрении». Потом Пауль Федерн предложил всерьез изучить «границы эго» с психоаналитической точки зрения. Тауск и Федерн описывали эффект ослабления «границ эго» так же, как и другие исследователи шизофрении: потеря способности отличать вымыслы (домыслы) от объективной реальности.
Характерно то, как психоаналитики овеществляли нарушения целостности self. Фрейд и Федерн использовали метафору амебы, чьи границы всегда подвижны и в зависимости от условий среды расширяются или сужаются. Те, для кого границы амебы слишком призрачны, чаще говорили о стенах, ограничивающих территорию эго. Вильгельм Райх в 1940-х гг. писал не просто о стенах, а о «броне Я».
Влечение фрейдистов к физическим метафорам хорошо известно. В психоанализе, надо признать, чувствуется дух стим-панка: психика в описании Фрейда выглядит, как мудреный гидравлический агрегат, внутри которого перемещается энергия – где-то чрезмерно скапливается, где-то высвобождается наружу, вырываясь, как пар из свистка, а где-то внутреннее давление разрывает всю систему.
***
Проблем с применением концепции self при работе с шизофренией – две.
Первая проблема связана с тем, что понятие self зависит от того культурного контекста, в котором это понятие развивалось. Имеется в виду контекст западной культуры с характерным делением на «личность» и «коллектив», представлениями об индивидуальном опыте и его ценности. В культуре, менее индивидуалистичной чем западная, потребуется другая интерпретация понятия self [7].
Влияние установок западной культуры видно в том, как Крепелин описывал шизофрению. Он пишет о «потере внутреннего единства мысли, чувств и деятельности, нарушении высших чувств, нарушении воли, потере психической свободы, дезинтеграции личности» [8]. Подразумевается, что у self есть ядро, которое раскалывается при болезни. Шизофрения в таком описании выглядит, как своего рода внутриклеточный паразит, проникающий внутрь self и портящий его композицию и функциональность. Главные результаты деятельности этого паразита так печальны, потому что они не приветствуются культурой. Культура отрицательно оценивает потерю свободы, потерю воления, потерю чувства владения самим собой.
Свобода, автономия, неоспоримая агентность – все эти ценности с точки зрения транскультурной психиатрии не абсолютны. Можно представить общество, в котором одобряется состояние раба, без остатка отказавшегося от своей субъектности и во всем подчиняющегося другому человеку, группе людей или организации. В таком обществе образ независимого, самостоятельно решающего и свободно действующего человека будет вызывать неодобрение и пробуждать подозрения в его душевной ненормальности.
Еще одна проблема – общая для феноменологического подхода к психопатологии. Со времен Ясперса психиатрия, с чем бы она ни сталкивалась, делает очень большую ставку на способность врача разгадывать внутренний мир пациента, ориентируясь по той карте, которая дается врачу самим пациентом. Для концептуализации шизофрении self – хорошее рабочее понятие (с поправкой на культурный контекст). Но, как и все разновидности феноменологических концепций в психиатрии, «чувство self» стоит на очень шатком основании, составленном из интеллектуальных спекуляций и философских допущений.
Проблема с оценкой состояния self при диагностике шизофрении в том, что неполадки с self случаются на дорефлексивном уровне. Корни болезни уходят в глубочайший, таинственный слой яйности, но говорить с врачом о своих переживаниях приходится на конвенциональном, совершенно обычном языке. В итоге пациент передает собеседнику нарратив, сформировавшийся уже после осмысливания субъективного опыта, после проведения работы по подбору слов и метафор.
