Кроме того, большая часть исследований, посвященных феноменологии шизофрении, основана на информации, собранной у пациентов, которых уже привели в стабильное состояние. Получается, что «увидеть» больное self пациента не удается из-за целой системы фильтров, один из которых – время, отделяющее момент беседы в стабильном состоянии от момента острого психоза.
В этом еще одно слабое место феноменологической психиатрии, появившейся в точке плодотворного пересечения философии и медицины, и более 100 лет помогающей врачам ослаблять страдания пациентов. Изменить отношение к феноменологическому методу побуждает не количество несовершенств этого метода, а его все четче проявляющаяся анахроничность. Чем больше обоснований получают методы объективного (нейробиологического) изучения психопатологии, тем больше сомнений в ценности феноменологического подхода, описанного некогда врачом и философом Карлом Ясперсом
[22].
***
[1] Moe AM, Docherty NM. Schizophrenia and the Sense of Self. Schizophrenia Bulletin. 2014;40(1): 161–168.
[2] Sass LA, Parnas J Schizophrenia, Сonsciousness and the Self. Schizophr Bull. 2003; 29(3): 427–44.
[3] Ibid.
[4] Kircher T, David AS. Self-consciousness: an Integrative Approach from Philosophy, Psychopathology and the Neurosciences. (ed. by T. Kircher, AS. David) The Self in Neuroscience and Psychiatry. Cambridge University Press; 2003. pp. 445–473.
[5] Martin B., Wittmann M., Franck N., Cermolacce M., Berna F. and Giersch A. (2014) Temporal Structure of Consciousness and Minimal Self in Schizophrenia. Front. Psychol. 5: 1175.
[6] Г. Габбард, Э. Лестер. Психоаналитические границы и их нарушения. Класс, 2014.
[7] Maj M. The Self and Schizophrenia: Some Open Issues. World Psychiatry. 2012;11(2): 65–66.
[8] цит. по Fabrega H. The Self and Schizophrenia: a Cultural Perspective. Jr Schizophr Bull. 1989; 15(2): 277–90.
Переименование шизофрении
Проблема психиатрических диагнозов не в том, что они бывают недостоверными. Недостоверность и ненадежность диагнозов – это проблема всей медицины. Пока в роли медиков выступают люди, а не безошибочные роботы, разногласия при оценке тех или иных состояний организма неизбежны. Правда, в области диагностики психических болезней такая несогласованность воспринимается особенно чувствительно.
Исследования показывают, что разные психиатры с одинаковым уровнем компетенции часто ставят разные диагнозы одному и тому же пациенту. Например, в одном исследовании приводятся прискорбные сведения о том, как американские психиатры ставят диагнозы по DSM-5 [1]. Для анализа согласованности количественных данных в статистике используется коэффициент каппа Коэна. Значение каппы Коэна выше 0,8 говорит о хорошей согласованности систем. Так вот в этом исследовании ни один из психиатрических диагнозов не набрал 0,8. Только три диагноза поднялись выше 0,6, а показатель шизофрении был 0,46. Это значит, что вероятность получить один и тот же диагноз у двух разных психиатров удручающе мала.
Но дело в том, что эта вероятность не очень велика и в других сферах медицины. При диагностике инфекции послеоперационной раны каппа Флейса (аналог каппы Коэна для сравнения более чем двух систем оценки) составляет 0,44 [2]. При выявлении метастаз в позвоночнике – до 0,59 [3].
В то же время есть другие исследования, которые говорят, что с психиатрической диагностикой все не так уж плохо. Например, в 1991 г. посчитали каппу Коэна для DSM-3-R. У шизофрении результат – 0,94 [4]. Если диагностику по DSM-5 проводить с использованием грамотно составленных опросников, то каппа Коэна может быть очень даже впечатляющей, достигая в случае с биполярным расстройством 1, т. е. уровня идеальной согласованности результатов диагностики разными специалистами [5].
При поиске метастаз и инфекций врачи ошибаются и допускают неточности, потому что их диагностическое вооружение или личный навык владения этим оружием далеки от абсолютного совершенства. Но в случае с психиатрией слабость связана с концептуальными особенностями работы врача-психиатра.
***
В каком-то смысле вся психиатрическая диагностика представляет собой околофилософское исследование, качественно отличающееся от работы лаборанта, ищущего в чашке Петри признаки инфекции. Психиатрия развивается как саморедактирующийся дискурс. Ярче всего этот процесс иллюстрируется историей переименования болезней. В изменении имен есть что-то деконструкторское и постмодернистское à la Деррида. Психиатры, увлеченно переименовывающие болезни, встают в один ряд с объектом их изучения – бредящими людьми с разрушенным синтаксисом, которые придумывают неологизмы
[23], извращают метафоры и путаются в ими же выдуманной терминологии.
Справедливости ради надо сказать, что термины в психиатрии иногда меняются по причинам, формально находящимся вне психиатрической науки.
Подходящий пример – Япония. Отказ от японского слова, обозначающего шизофрению, в Японии произошел по инициативе сообщества родственников больных людей. Это слово приносило с собой лишнее напряжение в социальную жизнь пациентов. Отказаться от одного слова и взять другое слово – несложно. Было решено, что термин не так уж ценен, если он не отражает этиологию
[24], симптоматику и характер болезни, а лишь маркирует некий набор явлений психической жизни.
Для японцев «болезнь расколотого сознания» (так иероглифами передается греческое слово «шизофрения») – не просто неудобная этикетка, которую захотелось заменить на новую. В 1930-е гг. японская психиатрия заимствовала вместе со словом «шизофрения» крепелиновское учение о том, что это слово обозначает. Западное слово пришло в японский культурный контекст вместе со своими коннотациями, а именно вместе с представлением о том, что у больного шизофренией катастрофически нарушены ментальные процессы, у него ослаблена воля, он не может функционировать как полноценный член общества, и он неизлечим.
Был еще один нюанс. С самого начала изучения шизофрении исследователи обсуждали роль наследственности. Японию в то время увлекла мода на евгенику
[25]. 1930-е гг. – непростой период человеческой истории, когда политика сблизилась с разного рода учениями, предлагавшими радикальные способы переделки общества. Один из наиболее опасных гибридов получился в результате скрещивания политики и евгеники. В Японии эта тенденция воплотилась в Евгеническом законе 1940 г., обязавшем подвергать принудительной стерилизации психически больных.
Между прочим, с позиции японских националистов, евгеническая политика абсолютно неуместна в Японии. Правительство, берущееся чистить генофонд, ведет себя как зоотехник на ферме, но японцы – народ божественного происхождения, который невозможно сделать еще лучше.
