7. Kramer Peter. Against Depression. Penguin books, 2006.
8. Enhancing Human Traits. Ethical and Social Implications. ed. by Erik Parens, Georgetown University Press, 2000.
9. Elliot Carl. The Tyranny of Happiness: Ethics and Cosmetic Psychopharmacology [in] ibid.
Раздел IV. Влияния извне
Японская грусть и американские антидепрессанты
Один из самых известных примеров того, как психиатрическая нозология вступает в конфликт с культурной традицией, это сложности с внедрением современных антидепрессантов в Японии.
Последовательность инноваций в Японии в этой области выглядела так: сначала разработка маркетинговой стратегии, потом изменение общественных стереотипов и параллельно с этим трансформация врачебной практики. Получилось так, что одной из причин культурного сдвига стал маркетинг, расширивший не только представление о методах лечения психических заболеваний, но и видение психопатологии как таковой.
В Японии всегда был крупный фармацевтический рынок и всегда было много психиатров по сравнению с другими азиатскими странами. Японская психиатрия росла под влиянием немецкой традиции и поэтому получила более биологический уклон, что способствовало активному применению психотропных препаратов. Никаких проблем с продвижением антидепрессантов нового поколения (СИОЗС
[47]) в Японии, по идее, не должно было возникнуть.
Однако все 1990-е гг. Япония прожила без антидепрессантов группы СИОЗС. Флувоксамин появился только в 1999 г., пароксетин – в 2000 г. До этого американская компания Eli Lilly отказалась входить на японский рынок со своим революционным антидепрессантом – прозаком. Почему?
Самое простое объяснение – затруднения с регистрацией нового препарата. Испытания нужно было проводить в Японии, результаты испытаний в других странах японские регуляторы лекарственного рынка не принимали. С этим у западных компаний были серьезные проблемы. Испытания в Японии не прошли сертралин и буспирон. Даже такой повсеместно признанный препарат, как диазепам, провалил тестирование. Впрочем, у испытаний диазепама был не совсем корректный дизайн
[48]: маленькие выборки и слишком широкий разброс симптоматики в экспериментальных группах.
Eli Lilly планировала провести исследование эффективности прозака в Японии, но расчеты показали его нерентабельность [1]. Существовало оправданное опасение, что у прозака и подобных ему лекарств просто не будет покупателей. Ни врачи, ни пациенты не оценят возможности новых антидепрессантов, потому что состояние психики, которое призваны исправить эти лекарства, не считается в японской культуре патологическим и требующим врачебного вмешательства.
Японская психиатрия традиционно занималась больными, требовавшими наблюдения в стационаре. Нетяжелыми расстройствами психиатры не интересовались, их лечили врачи общей практики, которые, сталкиваясь с депрессией, назначали бензодиазепины
[49]. Проблемы пациента они объясняли последствиями стресса или врожденными особенностями организма.
Сложность заключалась в том, что депрессия как нозологическая единица не находила подкреплений в японской культуре. Психиатрическая классификация со времен DSM-3 стремится к тому, чтобы отражать природные явления, а не социокультурные концепты, однако в реальности психиатрическая диагностика в те годы (и сейчас) сильно зависела от обыкновенного, общепринятого и немедицинского представления о душевных расстройствах.
На Западе у депрессии долгая история. О меланхолии писали задолго до составления первых психиатрических классификаций. К моменту появления СИОЗС понимание депрессии усложнилось, сформировалось представление о видах депрессии и непростом симптомокомплексе этого заболевания. Депрессия стала ядром для большого класса психических расстройств.
В Японии у депрессии не было такой истории. Там больше внимания получило другое явление – тревожность. В 1920-е гг. психиатр Сёма Морита указал на тревожность как на основу целого комплекса проблем с психикой, часто встречающихся у японцев.
Ближе всего к тревожности в том виде, как она описывается в западной литературе, стоит японский термин shinkeishitsu. Он используется для описания «конституционной неврастении», состояния исключительной чувствительности к окружающей среде и особенной предрасположенности к нервозности.
Сёма Морита предлагал использовать немного другое слово, которое ближе по смыслу к понятию «слабые нервы». По его мнению, описываемое состояние не должно рассматриваться как патологическое, оно присутствует абсолютно у всех японцев, хотя и в неодинаковой степени влияет на качество жизни.
Подвид shinkeishitsu – taijinkyofusho, страх общения, социофобия [2]. В японской психологической литературе о taijinkyofusho обычно писали как о специфическом национальном расстройстве японцев, неизвестном на Западе. Действительно, социофобия, по версии DSM-3, не полностью идентична taijinkyofusho. Они пересекаются, но статус отдельных симптомов не совпадает. Для taijinkyofusho важна эритрофобия (боязнь покраснеть), которой в западной психиатрии не придается такого же значения. То же самое можно сказать о принципиальных для taijinkyofusho страхе смотреть в глаза собеседнику и боязни плохо пахнуть. Когда американским психиатрам демонстрировали случаи taijinkyofusho в 1990-х гг., они ставили разные диагнозы, склоняясь в выборе к параноидной шизофрении. Сёма Морита вообще не видел в таких состояниях признаков болезни, объясняя проблемы с общением особенностями темперамента.
Во второй половине XX в. объяснение находили в особенностях культуры, в том, как история Японии порождала факторы риска развития психических расстройств. Реформы Мейдзи (1868–1889 гг.), призванные модернизировать страну, начали этот процесс. Страна менялась, и в результате в модернизированной Японии стало сложно достичь того, что японцы называют amaeru (удовлетворение зависимости от чьего-то благоволения). В 1950-е гг. американские психиатры обратили внимание на то, что в Японии почему-то редко диагностируют паранойю. Социологические исследования помогли понять почему. Чувствовать себя объектом влияния, чувствовать, что находишься под чьим-то воздействием – это не такая уж страшная катастрофа в рамках иерархической этики. В этом нет ничего, что нужно лечить.
Культурное влияние на интерпретацию пациентами своих переживаний можно проиллюстрировать примером упомянутой эритрофобии. В Германии страдающие от эритрофобии боятся того, что на них будут смотреть и всеобщее внимание усилит смущение. В Японии эритрофобия концентрируется вокруг страха того, что покрасневшее лицо смутит других людей и станет причиной чужого неудобства.
