***
Отсутствие культурных предпосылок для внедрения прозака понимали сами японские психиатры. Те, кто пытался самостоятельно применять и продвигать этот препарат, признавали, что это очень американское лекарство и его действие может быть не совсем понятно для японца. В американском обществе силен конкурентный дух и для победы в жизненном соревновании американцам нужно обладать уверенностью. Чтобы превратиться из неуверенного человека в уверенного, американец принимает прозак.
Молодые специалисты, приезжавшие из США, были воодушевлены успехами американских коллег, но в основном японские врачи продолжали назначать анксиолитики
[50] тогда, когда на Западе назначили бы антидепрессанты. Считалось, что для японцев более свойственно состояние спокойствия, и лекарства им нужны для возврата в это нормальное состояние. Поэтому японцу с разбалансированной психикой врач скорее назначит что-то успокаивающее (бензодиазепины). Для американцев нормально находиться в состоянии возбуждения, и, соответственно, лекарства, которые вернут их в норму, должны обладать стимулирующим эффектом (прозак).
В таких рассуждениях чувствуется то, что называют культурным эссенциализмом. В данном случае рассуждения о психофармакологии помещаются в контекст националистической идеологии, которая, как известно, существенно повлияла на историю Японии в XX в. Якобы японцы по природе своей, т. е. генетически, не склонны болеть так, как болеют на Западе, у них настолько особенный мозг, что целая группа препаратов им просто не нужна.
Так это или нет, но разница в культурных факторах, влияющих на психику, очевидна. Отличия национальной культуры Японии от Запада могут проявляться в том, как трактуются субъективные переживания вроде тревожности, упадка настроения и т. п. Ведь именно от культурных стандартов зависит идентификация неприемлемого.
Вот пример. В начале 1990-х гг. проводилось исследование, посвященное менопаузе у японских и канадских женщин [3]. Авторы исследования обратили внимание на то, как разнятся жалобы японок и канадок. Японки жаловались на раздражительность, но почти никогда не упоминали о подавленности и ухудшении настроения. Женщины из Канады, напротив, очень часто говорили о депрессии.
Грусть-печаль – опыт, о котором западный человек сообщает врачу, в то время как в японском культурном контексте этот опыт получает иную, немедикализированную трактовку. Вокруг грусти в японской культуре выросла целая эстетика, осенняя печаль – приемлемое чувство, в котором нет ничего проблематичного и, тем более, патологического.
Раздражительность страшнее, потому что она может навредить другим людям. В обществе с сильными коллективистскими традициями связь личности и коллектива мыслится не так, как на индивидуалистическом Западе. Личность фактически не существует в отрыве от социальных кругов, элементом которых она является. Гнев опасен тем, что он может привести к конфликту и отпадению от коллектива.
Образно выражаясь, депрессия на японской психологической карте находилась на двух крайних точках: одобряемый культурой сплин и фаза маниакально-депрессивного психоза. Между этими двумя точками, т. е. между вариацией нормы и расстройством, чреватым многомесячной госпитализацией, не было промежуточных состояний. В задачу западных маркетологов входило создание на этой карте новой территории. Нужно было сформировать представления о депрессии, которая является психической болезнью, но при этом не требует лечения в стационаре.
Компания GlaxoSmithKline, решившая продавать на японском рынке свой популярный СИОЗС паксил, взяла ориентир на опыт японской компании MSK, которая незадолго до появления в Японии паксила начала продавать антидепрессант флувоксамин. Идея их рекламной кампании была в том, чтобы объяснить покупателям то, что душа может болеть так же, как тело. Это и стало главным слоганом для продвижения антидепрессантов в Японии:
«Твоя душа простудилась» [4].
Сотни медицинских представителей GlaxoSmithKline ездили по стране и, как апостолы, несли благую весть: «То, что вы переживаете, это не норма, а болезнь, которую можно вылечить эффективной и безопасной таблеткой!» Успех был потрясающим, и антидепрессант паксил довольно быстро стал одним из самых продаваемых лекарств в стране.
***
1. Schulz K. Did Antidepressants Depress Japan? New York Times Magazine, 2004, August 22: 38–41.
2. Russel J. Anxiety Disorders in Japan: a Review of the Japanese Literature on Shinkeishitsu and Taijinkyofusho. Culture, Medicine and Psychiatry 13: 391–403, 1989.
3. Kirmayer L. The Sound of One Hand Clapping: Listening to Prozac in Japan. In «Prozac as a Way of Life» C. Elliot and T. Chambers, eds., pp. 164–193. 2004, Chapel Hill: University of North Carolina Press.
4. Oldani Michael. Deep Pharma: Psychiatry, Anthropology, and Pharmaceutical Detox. Cult Med Psychiatry (2014) 38: 255–278.
Невозможный идеальный пациент
Психиатрический симптом состоит из того, что наблюдается объективно и из субъективного опыта больного человека. Сообщение о переживаемом, которое передает пациент, формулируется под влиянием нескольких факторов. Один из них – фактор культуры, в которой вырос и живет человек. Для медицинской дисциплины, которая на протяжении всей истории своего развития стремится подтвердить собственную однородность с другими биологическими науками, это проблема. В других областях медицины постановка диагноза тоже иногда осложняется тем, как пациент концептуализирует переживаемый опыт. Но в случае с психиатрией от описания пациентом своих переживаний зависит очень многое, практически всё.
Практика показывает, что симптомы психических болезней, которыми может заболеть любой человек вне зависимости от национальной и культурной принадлежности, по-разному проговариваются пациентами в разных культурах.
Вариативность отмечается при сравнении культур, считающихся более коллективистскими, с культурами, поощряющими индивидуализм. В кросскультурных исследованиях такое деление культур пользуется большой популярностью. Это простой и доступный способ классифицировать культуры на типы, не отвлекаясь на параметры вроде уровня жизни, религиозности общества, политического устройства.
Замечено, что у мигрантов из развивающихся стран психозы протекают легче и лучше лечатся, чем у коренных жителей Запада [1]. Предположительно из-за того, что мигранты воспитывались в более социоцентричной культуре, а значит, развили в себе такие качества, как общительность, эмпатия и способность к кооперации.
Иногда медиаторами
[51] в статистическом анализе силы симптомов являются качества, которые можно объединить понятием «социальная компетенция», т. е. умение жить с людьми. Почему общительность коррелирует с тяжестью психоза – вопрос такой же занимательный, как и вопрос о том, почему общительность и эмпатия по умолчанию принимаются как естественное следствие воспитания в социоцентричной культуре. Легко можно представить человека, выросшего в среде, пропитанной духом коллективизма, приученного быть альтруистом и думать в первую очередь о благе общества, но в результате не имеющего ни склонности к эмпатии, ни вкуса к общению.
