Вариативность галлюцинаций непросто объяснить коллективистским или индивидуалистическим менталитетом. Известны исследования, в которых сравнивались данные о распространенности симптомов шизофрении в разных странах мира. В некоторых странах обнаруживается относительно высокая частота визуальных галлюцинаций – в основном в Западной Африке и на Ближнем Востоке [2]. У мигрантов звуковые галлюцинации фиксируются чаще, чем у их соотечественников, оставшихся на родине.
Есть предположение, что на характер преобладающих галлюцинаций влияет присущий культуре паттерн восприятия информации: на Западе фокусируются на первоплановом и конкретном, а на Востоке – на фоновом и неопределенном.
Патопластичность
[52] психических заболеваний проявляется также в фабуле бреда преследования, который встречается во всех культурах, но различается сюжетно [3]. В исламских странах почему-то реже встречается тема вины и религиозная сюжетика [4].
На Западе фабула бреда менялась вместе с трансформацией культурного ландшафта. В Австрии в период с 1856 по 2004 г. снизилась частотность тем, связанных с религией, комплексом вины и ипохондрией. Зато на том же уровне «популярности» остались главные темы бреда: преследование (80–85 %) и величие (40 %) [4].
Важно учитывать то, что не только пациент концептуализирует свой субъективный опыт с помощью языка, но и национальная культура проделывает подобную работу. Явление, которое, как утверждает психиатрия, носит универсальный, общечеловеческий характер, должно обрести свое семантическое поле в национальном языке. Как минимум у болезни должно появиться свое название.
Например, шизофрения. Во всех европейских языках эта болезнь называется одинаково. Для описания определенного состояния психики некогда была использована метафора «расколотое сознание». Блейлер считал, что в этом суть шизофрении – потеря личностью единства. Выбор слова не нравился Фрейду, который находил примеры того, как личность распадалась и при других расстройствах психической жизни. С точки зрения Ясперса, термин не идеален, потому что раскол психики у так называемых шизофреников встречается не всегда.
В наши дни об этимологии этого популярного медицинского термина знают, прямо скажем, далеко не все, кто им пользуется. В русском языке «шизофрения» звучит просто как еще одно иностранное слово в ряду сотен таких же медицинских терминов.
При переводе на языки с иероглифическим письмом пришлось использовать наглядное изображение метафоры «расколотое сознание». Японский перевод включает в себя три слова, которые по отдельности обозначают «сознание», «расколотый» и «болезнь». При этом использованный перевод слова «расколотый» явно указывал на состояние катастрофической дезорганизации и тотальной поломки. Японский термин, таким образом, неизбежно усиливает предубеждения относительно больных шизофренией. Словесно и наглядно дается описание разрушенного, т. е. неполноценного ума человека
[53].
В европейской истории тоже есть примеры стигматизирующих названий болезней, звучащих как словесные клейма. Шарко, как известно, в свое время удивил научную общественность психологическим учением об истерии, которая одним названием (hystera – матка) вроде бы указывала на первопричину недуга (в русском лексиконе, кстати, так и остался весьма стигматизирующий вариант – «бешенство матки»).
Стигматизация в предельном своем выражении означает признание человека несостоятельным как человеческое существо. Получилось так, что японское обозначение шизофрении подсказывало именно такое понимание этой болезни. В связи с этим японские психиатры предложили отказаться от старого термина, заменив его чем-то более нейтральным [5]. В 2002 г. для шизофрении подобрали другое японское слово, близкое по смыслу к «расстройству, связанному с потерей координации мышления» [6].
Терминологическая проблема возникла тогда, когда западная номенклатура встретилась с иероглифической системой знаков. Национальная психиатрия (в данном случае японская) взяла западные референты и скопировала «внешность» слов. Восток принял из рук западной психиатрии плоды работы по осмыслению симптомов и болезней, но после перевода термина оказалось, что исказился смысл. В связи с этим возникает новый вопрос.
Если так произошло с профессиональным обозначением болезни, которое, как выяснилось, довольно сложно перенести из пространства одной национальной культуры в пространство другой, то не происходит ли то же самое с описанием симптомов, т. е. субъективных переживаний пациента?
***
Я хочу описать модель «идеального пациента», которая иллюстрирует абсолютно невозможную (по крайней мере, в наши дни) в психиатрии ситуацию.
«Идеальный пациент» – это человек с «идеальным симптомом», не говорящий о своих ощущениях и ни на что не жалующийся. Под «идеальным симптомом» я понимаю такую поломку в организме, которая безошибочно фиксируется наблюдателем. Хороший пример, который сразу приходит в голову, – открытый перелом руки или ноги, диагностируемый сразу и без рентгена. Сломанная, торчащая наружу кость говорит сама за себя. Это простейший пример нарушения целостности физического объекта. Так же просто и очевидно может сломаться лапа у кота, ствол дерева и фонарный столб.
«Идеальность» симптома в том, что он полностью лишен субъективного содержания. В предлагаемом мной мысленном эксперименте человек со сломанной ногой не жалуется на боль. Может быть, он объелся обезболивающих. Может быть, он – безумец, из логического эксперимента философа Дэвида Льюиса «Безумец и марсианин» (безумцу больно, но он не страдает, марсианин страдает, но у него вместо нервов трубы с водой; у безумца правильная физическая реализация боли, но боль не осознается, у марсианина – наоборот). Может быть, он гениально скрывает боль и, попросту говоря, врет, когда утверждает, что ему не больно.
Этот воображаемый человек со сломанной конечностью не жалуется не только на боль, но и на дискомфорт. Он не выражает беспокойства в связи с затруднениями при передвижении и сложностями в быту. Более того, он вообще никак не проявляет осознание своего симптома и не говорит о нем, лишая таким образом наблюдателя каких-либо подсказок о том, как симптом интерпретируется пациентом. Тем не менее, несмотря на отсутствие сообщений о проблеме, в организме этого человека есть дефект, и этот дефект виден извне. Нулевой объем информации о субъективном аспекте симптома не мешает со стопроцентной точностью поставить диагноз.
Ситуация с «идеальным пациентом» приблизительно знакома педиатрам и ветеринарам (в анекдоте про ветеринара, пришедшего на прием к врачу, врач спрашивает «На что жалуетесь?» – «Ну-у, так каждый сможет», усмехается ветеринар). В целом медицина вместе со всей наукой стремится к максимальной независимости от субъективного. По идее, чем совершеннее медицина, тем меньше в ней должно быть «врачей от Бога», гениев, чье мастерство сравнивают с искусством, то есть таким видом деятельности, в котором особенно важна неповторимая одаренность человека. Траектория движения научной медицины, насколько можно судить по ее истории, направляется в сторону от гениальных интуиций конкретных врачей к безличностным технологиям, обрабатывающим объективные данные о пациенте так, как это не может сделать ни один самый умный врач.
