Теоретически все медицинские специализации могут в будущем трансформироваться в ремесла для роботов. В психиатрии это превращение будет особенно сложным.
Оптимист скажет, что внедрение в психиатрическую диагностику МРТ и фМРТ (технологий нейровизуализации), уже сейчас позволяет увидеть материальный субстрат психических расстройств. Психиатрия тоже двигается по направлению к «идеальному пациенту». Предполагается, что новые технологии фиксируют физическую структуру или физиологический процесс в мозге и дают возможность на основе полученной картинки делать выводы о ментальных процессах.
Таким образом, психиатр получает больше свободы от субъективности пациента и от собственной субъективности. В своем предельном выражении оптимистический взгляд на возможности нейровизуализации справедливо называют «нейрореализмом»: жалобы не важны, достоверное знание о болезни даст компьютерная техника.
Однако у пациента психиатра никогда не бывает «идеальных симптомов». Чтобы болезнь как-то проявилась, биологические события, происходяшие в мозге, должны пройти через осознание. При этом результатом осознавания не обязательно является четко артикулированная жалоба на неприятные ощущения.
Бывает даже так, что болезненные симптомы трактуются позитивно и не побуждают человека жаловаться. Так, на Шри-Ланке есть буддистские сообщества, в которых учат, что дисфория
[54] и эмоциональная подавленность свидетельствуют о приходе мудрости и приближении просветления [7].
К галлюцинациям разные народы тоже относятся по-разному. Чем крепче в культуре традиция рационализма, тем хуже отношение к галлюцинациям и, следовательно, сильнее тревога при переживании галлюцинаций. Там, где к иррациональному относятся более гибко, о галлюцинаторном опыте говорят смелее, а общество толерантнее смотрит на галлюцинирующих [8].
В некоторых странах (например Индия) такой серьезный симптом шизофрении, как голоса, не всегда вызывает у пациентов острое беспокойство. Спокойное отношение к голосам отражается на нейронной активности в амигдале и других участках мозга. Эти участки мозга обычно активируются при психозе, но, если пациент, в соответствии с культурными стереотипами принимает симптом, отмечается ослабление патологических процессов в мозге [9].
Проявления неполадок в психике могут быть разными. Это могут быть болезненные искажения привычных эмоций или необычные переживания, которые приносят страдание. Это могут быть поступки, убеждения и довольно сложные системы идей.
В любом случае между тем физическим фактом в мозге, который можно зафиксировать приборами, и наблюдаемым поведением действует феноменологическая фабрика. Сырьем для этой фабрики является некая патологическая активность мозга, а продуктом становится болезнь, о которой психиатр узнает от пациента или его близких.
***
Исследования в области кросскультурной психиатрии обогащают коллекцию идиом, которыми пользуются пациенты из разных стран для описания своего опыта. Очевидно, что культура учит человека, как удобнее всего концептуализировать свое психическое состояние, и поэтому фактор культуры нельзя не учитывать. Но на каком уровне действует это влияние?
Упрощенно варианты ответа можно представить так:
1) культура снабжает сознание инструментами для трансляции биологического события, произошедшего в мозге, вовне, в виде слов (произнесенных или непроизнесенных) и поведения; т. е. культура ответственна за нарратив,
или
2) культура, пользуясь длительным периодом взросления человека (уникальным по продолжительности в мире живых существ), формирует нейронные сети в мозге и «пропитывает» человека так основательно, что само нейробиологическое событие, ядро симптома, существенно отличается в разных культурах; т. е. культура ответственна не только за нарратив болезни, но и за биологию болезни.
Из второго варианта следует, что люди не просто пользуются различными идиомами для описания одного и того же опыта, но переживают разные внутренние события.
Кросскультурная психиатрия с момента своего появления привязана к этой проблеме. В 1977 г. Артур Клейнман написал статью «Депрессия, соматизация и новая транскультурная психиатрия», в которой показывал, что феноменология депрессии сильно варьируется в разных культурах. Есть похожие, более современные исследования, посвященные другим психическим расстройствам.
Например, паническое расстройство [10]. В DSM-4 13 симптомов приступа паники, из которых для постановки диагноза достаточно четырех. У пациентов кхмерской национальности при панической атаке фиксируются симптомы, которых нет в этом перечне: напряжение шеи, тиннитус, размытость зрения. У жителей Нигерии на первом месте ощущение жара в голове.
Азиаты отличаются особенной барорецепторной
[55] чувствительностью и относительно низким вагальным тонусом
[56]. По этой физиологической причине, у кхмеров с паническим расстройством приступы провоцируются резким вставанием со стула. Возникающее головокружение они привязывают к угрозе смерти, чему способствует объемная система метафор в национальной культуре, и в итоге разворачивается паническая атака.
В статье, посвященной феноменологии панического расстройства [10], довольно много примеров, взятых из экзотического мира кхмерской психиатрии. Как выясняется, для кхмеров очень важна метафора ветра, с ее помощью они концептуализируют свой психический опыт, включая симптомы паники. От избытка ветра в теле может повыситься давление в конечностях, животе и голове. Тогда происходит паническая атака, начинающаяся из-за движения ветра, который сжимает сердце и кружит голову изнутри. Кручение и кружение – вот, что страшно, вот, где центр симптоматики у кхмеров. На Западе тревожность концептуально связана с другим явлением – с удушьем. Anxiety, anxiété, angst – все эти слова связывают с праиндоевропейским корнем «сужать, стягивать» (далекий русский родственник латинского «anxius» – слово «узкий»).
Итак, на то, как именно пациент конфигурирует ментальные события, влияет очень много факторов. Культура, к которой он принадлежит, – лишь один из таких факторов. «Идеальный пациент» хорош тем, что для работы с ним можно игнорировать его национальность, культурные корни и вообще все, что не содержится в анализируемом симптоме.
Судя по тому, какое влияние оказывает культура на психику, психиатрия еще долго не встретит своего «идеального пациента».
***
1. John S. Brekke and Concepcion Barrio Cross-Ethnic Symptom Differences in Schizophrenia: The Influence of Culture and Minority Statu. Schizophrenia Bulletin, 23(2):305–316, 1997.
