Филипп Пинель (1745–1826 гг.) – фигура мифологическая. Ему самое место на картинах, где люди стоят в пафосных позах, олицетворяя добродетели и гражданское подвижничество. Пинель, дающий свободу узникам темниц для умалишенных, вошел в историю как гуманизатор медицины, один из культурных героев Запада, поднявший цивилизацию на новую ступень, вверх от дикости к свободе и равноправию. С его именем связывают грандиозную перемену в психиатрии, произошедшую с появлением так называемой моральной терапии.
До моральной терапии безумный человек не воспринимался как больной человек, потому что, по взглядам того времени, он и не человек вовсе. Его, как опасное животное, надо изолировать и время от времени подбрасывать еду. По выражению Фуко, в те времена считалось, что «звериное начало безумия низводит человека на нулевой уровень его природы».
Революционность моральной терапии была в том, что она вернула умалишенным человеческое достоинство. Безумец не лишен разума так, как его лишен бешеный зверь. Если обращаться с безумцем, как с человеком, то это не только сделает общество чуть менее жестоким, но и поможет больному человеку вновь обрести здравый рассудок.
Гуманизация, т. е. отказ от жестоких форм подавления пациентов и создание комфортной среды обитания в больнице, обещала обновить медицину, на тот момент бессильную перед лицом душевных болезней.
***
Социологическое значение реформ, которые проводил во Франции Пинель (в Британии Тьюк, в Италии Кьяруджи, а в Германии Рейль, придумавший термин «психиатрия»), сложно переоценить. Тех, кого не считали людьми, выпустили из клеток. Место убежденности в том, что испорченных болезнью мужчин и женщин можно только выгнать из общества, сделать чужими, т. е. алиенизировать, занял оптимизм просветителей, веривших в то, что человек способен совершенствоваться.
К 1780 гг. совершился сдвиг парадигмы восприятия психических болезней. О безумии больше не пишут с такой уверенностью, как писал в начале XVIII в. нидерландский профессор медицины Герман Бургаве. Не отрываясь от традиции Гиппократа и Галена, он рассуждал о дисбалансе жидкостей в организме больного человека и видел причину безумия в сухости мозга. Соответственно: «Лучшее лечение безумия – бросить пациента в море и держать его под водой как можно дольше» [1].
О безумии все чаще говорят в контексте философии сознания. Не функциональность внутренних органов, а проблематика сознания выдвигается в центр исследований психопатологии.
Ключевая фигура в философии психиатрии человек, косвенным образом внесший вклад в формулирование принципов моральной терапии – Джон Локк (1632–1704 гг.).
Локк считал, что психическая болезнь возникает тогда, когда в процессе преобразования чувственного опыта в идеи происходит какой-то сбой. Правильная организация мыслей (ассоциаций) сменяется хаосом, из-за чего человек производит ложные суждения и испытывает «непропорциональные эмоции». Быть может, исходной точкой, primum movens
[66] развития болезни является нечто, происходящее на уровне физиологии, но суть болезни – дефект в производстве и комбинировании идей.
Это катастрофа, ведь человек, по Локку, есть «интеллектуальное существо». Правда, все люди иногда ошибаются в рассуждениях, следовательно, все в некоторой степени бывают безумными. Не бывает резкого перехода от разумности к безумию. Кроме того, Локк делает важное уточнение, объясняя то, как разум совершает ошибки. Полностью лишены способности разумно мыслить только люди с врожденным слабоумием («идиоты»). Безумцы все же обладают этой способностью, их разум не аннигилирован болезнью, они не опустились на «нулевой уровень природы». Болезнь воздействует на функциональность разума, но не наносит ему настолько грандиозный ущерб, что больного человека следует отчислить из класса разумных существ. Это важная этическая предпосылка моральной терапии.
***
Картина Робер-Флёри висела в аудитории, где в свое время читал лекции Шарко. Фрейд называл событие, изображенное художником, самой человечной революцией в истории. Как и многие, Фрейд попал под влияние мифа о Пинеле, вызволившем страдальцев из плена тьмы. Часть этого мифа – представление о профессиональном психиатрическом сообществе того времени как о корпорации садистов, наслаждавшихся жестокостью.
Нужно понимать, что кнуты и цепи при усмирении нейронетипичных индивидуумов не воспринимались в XVIII в. как кровожадное изуверство. Сейчас нас ужасают истории о пациентах больницы Бисетр, которые по 20–30 лет сидели в сырой каморке на цепи. XVIII век допускал такое обращение с теми, кто лишился человеческого облика. Такова культурная и научная (медицинская) установка того времени – психически больной теряет моральную чувствительность, потому что он уже в определенном смысле не совсем человек. Паскаль писал: «Я легко могу представить себе человека без рук, без ног, без головы, так как только опыт научает нас, что голова нужнее ног; но я не могу вообразить себе человека без мысли: это был бы камень или животное».
Если все же оставалась какая-то надежда на выздоровление, то жесткость при лечении понималась как нечто неизбежное. Это жесткость, а не жестокость. Ужас – средство против патологического возбуждения. (Ужас и моральный террор, как сказал бы полковник Курц из фильма «Апокалипсис сегодня».) Это была битва разума с умопомешательством, в которой одна воля должна пересилить другую волю. Тумаками, затрещинами, руганью и смирительными кандалами – так лечили всех, в том числе людей, с которыми в других обстоятельствах обходились весьма любезно, например сошедшего с ума короля Великобритании Георга III.
Моральная терапия не соглашается с тем, что крах интеллекта делает человека «камнем» или «животным». На практике гуманное отношение к умалишенному само по себе является формой лечения. Дружелюбная обстановка, вежливость, обходительность и доброта персонала нацелены на аффективный аспект психики. Когда «сломалась» рациональность, у субъекта остаются другие регистры взаимодействия с миром. Если не получается воздействовать с помощью интеллекта, нужно использовать такой многообещающий ресурс, как позитивное эмоционально окрашенное общение. Хорошее отношение к человеку помогает вылечиться. Доброта персонала учит больного самоконтролю, который он потерял из-за болезни. В результате пациент обучается останавливать не только собственную опасную активность, но и все симптомы болезни, в том числе галлюцинации и бред.
Изменения в условиях содержания пациентов были действительно революционными. В основанную английскими сторонниками моральной терапии больницу Ритрит однажды привезли человека, которого в другой, более традиционной больнице долгое время содержали закованным в кандалы. Из-за цепей у него чуть не сгнили конечности. Когда его посетил друг и спросил, как ему на новом месте, ответом был счастливый возглас: «Эдем! Эдем! Эдем!» [2]. Стоит отметить, что в Ритрите не более 5 % пациентов связывали смирительной рубашкой, в то время как в других больницах такого профиля ночью привязывали к кровати абсолютно всех – и буйных, и спокойных [3].
