Моральная терапия исходит из того, что среда оказывает определяющее влияние на психику человека. В таком подходе просматривается совпадение с тезисами психогигиенистов XX века
[67]. Ключи к выздоровлению у тех, кто ответственен за организацию среды обитания. Они же определяют, какую обстановку считать патогенной, а какую здоровой, какое поведение надо исправлять, а какое поощрять.
***
Показателен тот факт, что Ритрит, основанный в 1796 г. Тьюком в Йорке, изначально был религиозным учреждением. Поводом для его создания стала смерть в больнице Йорка вдовы, принадлежавшей так называемому Обществу друзей. Члены Религиозного общества друзей более известны как квакеры. Британских квакеров беспокоило то, что их единоверцы, оказавшись в типичном бедламе того времени, не только становились жертвами жестокости или пренебрежения со стороны персонала, но попадали в духовно чуждый коллектив, в окружение людей, отрицавших их веру и жизненные принципы.
Поначалу в Ритрит принимали только квакеров. В первые два года существования Ритрита максимум пациентов – восемь человек. Все называли друг друга, по квакерской традиции, друзьями.
Религиозные убеждения не позволяли квакерам согласиться с тем, что безумие безвозвратно превращает человека в тварь бессловесную. Квакеры учат о Внутреннем Свете, присутствующем в каждом человеке. Если в человеке с разрушенной психикой есть Свет, то человека нельзя давить и унижать, потому что оскорбляется живущий в нем божественный Свет.
Если потерян разум, человек все равно остается человеком, потому что он не потерял способность чувствовать. Например, чувствовать доброту, которую по отношению к нему проявляют окружающие. С такой антропологической позицией квакеры мало чем отличались от христиан Средневековья, тоже отрицавших то, что душевная болезнь означает деградацию до уровня животного.
Учение о Внутреннем Свете повышало ценность субъективного религиозного опыта. Вместе с этим увеличивался риск выхода за пределы культурной нормы. Где граница между психическим расстройством и пророческой экзальтацией? Критики указывали на поведение некоторых квакеров (больных людей) и утверждали, что они так странно себя ведут, потому что все квакеры в сговоре с дьяволом. В 1660 г. была издана своеобразная книга-путеводитель по девиантному поведению квакеров – «История фанатиков с описанием их безумных выходок, нелепых поступков и жестов, способных поразить любого благоразумного христианина».
Причудливость манер некоторых квакеров приводила к тому, что их время от времени принудительно госпитализировали. Реакция общины, как показала история, была совершенно правильной. Во-первых, квакеры стали с особенной бдительностью следить за своим поведением, чтобы не дать ни малейшего повода считать их фанатиками, сговорившимися с дьяволом. Во-вторых, был создан Ритрит, корпоративная клиника, заведение для своих, потому что у чужих было некомфортно.
В XVIII в. рационалисты критиковали квакеров не за экстравагантное поведение, а за концепцию Внутреннего Света. Свифт в «Сказке о бочке» (1704 г.) подбирает для характеристики квакеров жутковатую метафору «гнилое дерево»: «Свойство гнилого дерева – светиться в темноте; во-вторых, оно полно червей… Два главных качества фанатичного проповедника: Внутренний Свет и голова, наполненная опарышами» [4].
Когда Локк дал формулу религиозного иррационализма, он имел в виду квакеров: «Это откровение, потому что они верят в него, они верят в него, потому что это откровение». Совсем как в еврейском анекдоте: «Наш раввин каждый день беседует с Богом. – Откуда ты знаешь? – Он сам говорил. – А если он врет? – Как может врать человек, который каждый день беседует с Богом?»
Но у иррационализма есть другая сторона. Недостаток ratio религиозная община компенсировала душевной теплотой и созданием благоприятного эмоционального климата.
***
Таким образом, моральная терапия в Ритрите – это лечение на основе морально-религиозных принципов квакеров. Оттенок понятия «моральный» здесь особенный. Термин «traitement moral» ввел Пинель в книге «Traité medico-philosophique sur l’aliénation mentale» (1801 г.). Сэмуэль Тьюк, внук основателя Ритрита, в книге 1813 г. использовал английскую кальку – «moral treatment». Пинель, когда говорил о моральной терапии, имел в виду эмоциональную сторону психической жизни. Тьюк имел в виду моральное чувство, т. е. его понимание слова «моральный» ближе к «нравственный», а у Пинеля «моральный» ближе к «аффективный». Хотя, когда Пинель говорит об эмоциях, он может подразумевать passion, т. е. страсти, понятие, связанное с этикой. Поэтому нельзя считать, что Пинель видел в моральной терапии исключительно работу с аффектами, вне связи с моралью.
Смена модуса обращения с пациентами, которую осуществил Пинель, была оправдана не только с позиций гуманизма. Гуманистическая установка моральной терапии сводится к тому, что страх влияет на человека хуже, чем доброта. Перенос врачебных усилий с разнообразных форм усмирения (физического ограничения) пациента на сферу эмоций происходит в то время, когда известные ресурсы медицины сходят на нет. Неэффективность всего, что делалось в лечебницах для умалишенных, признавали практически все.
Выступая перед Комитетом палаты общин в 1815 г. врач лондонского Бедлама Томас Монро говорил: «Эта болезнь не лечится» [5]. Перечислив все, чем он занимался в больнице (кровопускание, назначение рвотных и слабительных средств), он признал, что врачи из поколения в поколение делают это, следуя традиции, хотя и осознают, что никакого результата эти процедуры не приносят. Уж лучше делать что-то, чем ничего.
Наступил момент, когда врачи официально признали свое бессилие, и тогда помощью безумцам занялись неврачи. Ведь гуманное обращение не требует специальной квалификации. Чтобы относиться к человеку, как к человеку, а не как к зверю, не нужно иметь медицинское образование.
В то же время медики не хотели терять статус профессионалов с правами, которых нет у немедиков. Врачи ссылались на некую экспертную компетентность, которая есть только у них. Противники моральной терапии, а также врачи, сопротивлявшиеся внешнему, юридическому контролю над больницами, заявляли: речь идет о болезни тела, а значит, решать болен ли человек и правильно ли его лечат, может только врач. Но в реальности о природе безумия тогда никто не мог сказать ничего определенного, а приравнять его к телесным болезням можно было лишь умозрительно, отталкиваясь от философских спекуляций. Для защиты престижа медицинской экспертизы применялся дуалистический аргумент – душе нужен орган, и этот орган – мозг. Болеет мозг, и если на мозге при вскрытии нет признаков болезни, то это только потому, что наука пока не может их увидеть. Такой ход мысли в начале XIX в. помог сохранить душевнобольных в ведении медицины, предотвратив их безвозвратное переселение в идиллические пансионаты вроде квакерского Ритрита. Помогло христианско-картезианское деление человека на две половинки.
В Ритрите пытались использовать признанные в то время медицинские средства. Эффекта не было, и от них отказались. Моральная терапия, быть может, стала первым примером использования стратегии доказательной медицины в психиатрии. Авторитетные доктора говорили, что лечить надо так, как лечил Томас Монро в Бедламе: сеанс кровопускания, потом рвотное семь дней подряд, потом слабительное. Зимой этот цикл прерывался, так как в помещениях больницы становилось очень холодно. Первый врач Ритрита на практике понял, что рекомендуемое авторитетами лечение не дает ничего, кроме истощения организма.
