Фуко обвиняет моральную терапию в утончении техники насилия:
«Лечебница эпохи позитивизма, заслуга создания которой приписывается Пинелю, – это не пространство свободы, где наблюдают больных, ставят им диагноз и проводят терапию; это пространство правосудия, где человека обвиняют, судят и выносят ему приговор и где освобождение достигается лишь через перенос судебного процесса в глубины собственной психологии, т. е. через раскаяние. В лечебнице безумие будет наказано – пусть даже вне лечебницы оно становится невинным. Отныне безумие надолго, во всяком случае до наших дней, заточено в тюрьму морали».
Получается, что отнюдь не только картезианский дуализм виноват в двойственности психиатрии, до наших дней не определившейся с тем, что она лечит: тело или душу, мозг или сознание. У этой проблемы могут быть не только философские, но и социологические истоки, а именно – «практика карательных мер». Сначала властным инстанциям понадобилась точка приложения «карательных мер», потом, как ответ на эту потребность, появилось представление о субъекте, который виноват в своей болезни. Эта «виноватость» не лечится кровопусканием, рвотным и слабительным. С виноватым человеком можно работать только морально. Потому что это человек, а не зверь, сказал бы Пинель. Потому что только человеку можно внушить вину за свое страдание, сказал бы Фуко. И Пинель, между прочим, это понимал, называя главным профилактическим средством против меланхолии следование законам морали.
Если понятие вины получает такой вес в теории психопатологии, то почему бы не помещать больных в тюрьму как преступников? Показательно, как Фуко формулирует этот вопрос:
«Следует ли в таком случае обращаться с безумными так же, как с прочими заключенными, поместив их в тюремную структуру, или же с ними надо обходиться, как с одинокими больными, создав вокруг них своего рода квазисемью? Как мы увидим, Тьюк и Пинель сделали и то и другое, задав архетип современной психиатрической лечебницы».
Спорно то, что современная больница (в XXI веке) соответствует такому описанию, и так же спорно, что во времена Фуко, в 1960-х гг., больница была тюрьмой/квазисемьей. Интересно то, что для Фуко, как для левого радикала, семья стоит в одном ряду с тюрьмой. В соответствии с Манифестом коммунистической партии Маркса (1872 г.), семья понимается им как буржуазный институт, несущий на себе проклятье капиталистической эксплуатации. Предположу, что гомосексуал Фуко видел в традиционной семье (мужчина+женщина+дети) репрессивный институт и карательную практику. С такой точки зрения то, что сделали Пинель и Тьюк, нельзя называть гуманизацией. Перемещение человека из тюрьмы в семью – это не освобождение, а смена формата подавления.
Ритрит удаляет от городского шума, приобщает к ритмам природы, очищает ум от загрязненности культурой. Квакеры делали то, что делают многие современные программы «реабилитации» – они откатывали социальную программу человека к состоянию бэкапа, туда, где нет культурных осложнений и искусственности, а есть только чистота семьи и экологически безупречная среда обитания (по принципу, чье авторство приписывают художнику Поленову: «Лучшие лекарства – чистый воздух, холодная вода, пила и топор»). Для Фуко это дурной руссоизм, подозрительный проект, иницируемый в буржуазном обществе в интересах буржуазии.
***
Итак, больных людей перевели из «зверинца» в «нравственную тюрьму». Фуко формулирует эту мысль так: «Безумец в XIX в. станет фигурой детерминированной и виновной одновременно; его несвобода в большей мере проникнута идеей проступка, чем свобода безумца классической эпохи, нетождественного себе самому».
С позиций биологической психиатрии, слабости моральной терапии объясняются тем, что она отталкивается от социальных, а не биологических фактов. Отсюда навязчивая моральная индоктринация и построения типа здоровый=добродетельный=полезный для общества/государства.
Рассматривать индивидуума в социальной оптике, прекратить расчеловечивание больного – это было прогрессивно, потому что вело к улучшению условий жизни несчастных людей. Но Пинель не только разрубил цепи, он еще и положил кирпич в фундамент той психиатрии, которая занимается коррекцией социального портрета члена общества, а не работой с биологическим изъяном.
Позиции моральной терапии в XIX в. ослабели под натиском теории вырождения. До того, как Пинель и Тьюк были прославлены в чине великих реформаторов общественного здравоохранения, моральная терапия успела навредить там, куда она пришла с программой улучшений. В последней трети XIX в. бедламы превратились в концентрационные пункты для всех аутсайдеров, не вписавшихся в социальную норму: психически больных, неизлечимых сифилитиков и преступников. Общество послушалось психиатров, учивших о целительной силе моральной терапии, и стало скидывать социальный балласт в бедламы.
Наступил момент, когда стало ясно, что идеи Ритрита работают, мягко говоря, не всегда. Например, в тех случаях, когда болезни передаются по наследству. И тогда очень кстати пришлась теория вырождения, которая оправдывала бедламы тем, что единственное, что можно сделать – изолировать дегенератов и не давать им размножаться.
В истории медицины моральная терапия оказалась окружена двумя крайними материалистическими системами. До моральной терапии преобладало представление о том, что лишенное разума тело идентично камню или животному. После моральной терапии флаг подняли сторонники теории вырождения. Обе системы выделяются на фоне моральной терапии с ее домашним уютом, буколическим спокойствием Ритрита и мягкостью манер медперсонала. Однако не нужно быть левым радикалом или антипсихиатром, чтобы согласиться с тем, что моральная терапия – это не только шаг цивилизации от боли к утешению, но и программа с долговременными негативными последствиями, не теряющими силу в наши дни.
***
1. Herman Boerhaave. Boerhaave’s aphorisms: concerning the knowledge and cure of diseases. 1735. P. 324.
2. Tuke D. Chapters in the History of the Insane in the British Isles. 1882. P. 120.
3. Ibid, p. 139.
4. The Works of D. Jonathan Swift, Volume 9, 1752. p. 26.
5. Scull A. Social Order/Mental Disorder: Anglo-American Psychiatry in Historical Perspective,1989. P. 133.
6. Tuke S. Description of the Retreat. 1813. P. 95.
Адольф Мейер
В 1952 г. Американская психиатрическая ассоциация опубликовала DSM-1. У этого «каталога» психических заболеваний была своя, довольно эклектичная философия и яркая предыстория, связанная с именем авторитетного психиатра Адольфа Мейера (1866–1950).
О Мейере говорят, что куда бы историк ни посмотрел в поисках основ американской психиатрии, все дороги приведут к Мейеру [1].
На DSM-1 повлияло представление Мейера о симптомах. Симптомы – это не только внешние проявления нарушений в работе организма. Мейер учил, что это комплексная реакция на жизненные обстоятельства. Ключевое слово – реакция. Психическая болезнь – это плохая (неадаптивная) реакция на факторы среды.
