Мейеру нравилась в психоанализе идея о происхождении болезней в результате жизненных событий. Во многом благодаря Мейеру психоанализ был принят академическими кругами США, в то время как в Европе многие ученые считали, что психоанализ – это антинаучный нонсенс.
Мейер был одним из первых американцев, кто узнал о психоанализе и разобрался в его основах. Ему импонировало то, как Фрейд ищет семейно-биографические причины болезни, распутывает нити, связывающие жизненные факты с симптоматикой. Но Мейер не был фрейдистом. Различия между психодинамическими подходами Мейера и Фрейда весьма значительны.
Да, Мейер тоже верил в целебную силу объяснения. Анализ биографии пациента, который проводит психотерапевт, вместе с инсайтами
[71] самого пациента помогают выявить причинную связь и проследить всю цепочку до того момента, который на языке схоластики можно назвать lapsus, т. е. до точки, в которой была совершена (и продолжает совершаться) роковая жизненная ошибка. Но Мейер считал, что пациент в конце концов самостоятельно разрешит свой внутренний конфликт, а Фрейд верил, что только психоаналитик может сделать это.
Мейеру не нравилось то, что Фрейд хочет свести все психодинамические процессы к одной причине (подавленной сексуальности). К тому же Фрейд описывал законы психодинамики так, будто подавление является чуть ли не единственным важным внутрипсихическим процессом. Психодинамическая парадигма Мейера была шире, свободнее от привязок к какой-то одной решающей силе типа либидо. Она предполагала, что человеческая психика делает выбор из неограниченного количества адаптивных и неадаптивных стратегий.
Для Фрейда бессознательное – это закрытый ящик с подавленными идеями, для Мейера бессознательное – это всего лишь описательное слово, синоним автоматического, т. е. повторяемого без осознания. Чтобы вылечиться нужно понять, как сформировался неадаптивный, нефункциональный паттерн поведения. Проще говоря, чтобы вылечиться, надо избавиться от привычки жить, как больной.
***
Не стоит преувеличивать влияние психоанализа на DSM-1. Психодинамическая парадигма проявила себя в DSM-1 ограниченно, практически только в одной части. В других частях приводятся описания расстройств, вызванных органическими поражениями мозга, то есть совсем не психологическими причинами. Таким образом, признавалось, что в психиатрии есть такие болезни, которые неподвластны аналитической интерпретации и должны рассматриваться как проявления биохимических нарушений в мозге.
Более того, коллектив авторов, работавших над DSM-1, на две трети состоял из людей, не учившихся психоанализу [4], а сами психоаналитики в 1950 гг. не пользовались DSM-1, как, впрочем, и другими психиатрическими классификациями, не видя в них необходимости.
В DSM-1 больше слов из крепелиновского лексикона, чем психоаналитических терминов. И, что важно, крепелиновские диагнозы касались наиболее популярных в психиатрической практике случаев. В те времена в США большинство пациентов лечились в стационарах, а в стационарах большинство (51 % в 1955 г. [2]) – люди с шизофренией или, как это называлось в DSM-1, шизофренической реакцией.
***
В истории классификации психиатрических болезней раскрываются, пожалуй, все интересные с философской точки зрения аспекты психиатрии. Технический документ, который в другой профессиональной области имел бы статус, близкий к регламенту санитарной обработки хирургических инструментов или инструкции по утилизации отходов, в психиатрии получает значение, похожее на положение Священного Писания в религии. Соответственно история дискуссий вокруг диагностических систем напоминает историю формирования библейского канона в христианстве. Для понимания принципов отбора священных текстов требуется предварительное погружение в вероучительную систему. Отцы Церкви говорили о «правиле веры» (regula fidei), с которым должны соотноситься книги, принимаемые в канон. Но если «правило веры», в соответствии с которым в первые века христианства отбирались книги для библейского канона, современными христианами не ставится под сомнение, то «правило веры», которым руководствуется психиатрическое сообщество при составлении DSM, МКБ и проч., непрерывно мутирует.
В 1890-х гг. в США, когда Мейер начинал свою работу, каждая американская психлечебница имела собственную систему классификации. Основой для них служило родившееся в Европе в 1830-х гг. учение об «унитарном психозе», который проявляется в разных видах.
Американские алиенисты видели, что разновидностей отклонений от психической нормы бесконечное множество. Разве возможна классификация бесконечности? Тем более что составление подобной системы поставит вопрос об этиологии психических болезней, а этот вопрос, смиренно признавали врачи XIX века, не решен. Этиология неизвестна, а симптомы часто пересекаются, отчего разграничить болезни только по типичным симптомам невозможно.
Мейеру, который узаконил систематический подход к работе с пациентами, идея создания единой системы диагнозов не нравилась. Для статистических отчетов он придумал систему из шести категорий. Система была абсолютно нерабочей и ассиметричной – практически все пациенты попадали в категорию «Другие психозы» (не имбецилы, не эпилептики, не алкоголики). Без особого рвения, будто из-под палки, Мейер согласился переделать систему, но так до конца своих дней не признал необходимость единой психиатрической нозологии. Он говорил: «Утверждение о том, что практикующему врачу и семье пациента нужен диагноз, связано с профессиональными обычаями, а не с медициной» [5].
Мейер, как и Фрейд, были преданы старому идеалу лекаря, который всегда работает индивидуально, никогда не «лечит болезнь», но всегда «лечит больного». Такому доктору не нужны ярлыки для наклеивания на человека. Жизнь человека не поместится в нозологическую ячейку. Каждый человек – уникальный эксперимент, поставленный природой. Хороший врач не типологизирует пациентов, а относится к больному человеку как к неповторимому сочетанию жизненных фактов. Поэтому так важно собирать анамнез, выяснять семейные обстоятельства, интересоваться историей детства. Эти данные в тысячу раз важнее поиска точного диагностического определения, который, с точки зрения Мейера, только отвлекает врача от помощи пациенту.
Да, это увлекательное занятие – придумывать названия для разных состояний психики, писать об этом статьи, спорить, придумывать критерии, подсчитывать сколько именно – 6 из 10, или 7 из 12 – критериев достаточно для постановки диагноза. Мейер крайне скептически относился к этому виду деятельности и считал, что «это ничего не добавляет к нашим психиатрическим знаниям» [6].
***
Так получилось, что потребность в диагностических классификациях родилась вне психиатрии и была актуализирована не психиатрами, а чужими для медицины людьми. Это было требование государственной бюрократии, которой нужна была хоть какая-нибудь статистическая модель для сбора данных об общественном здравоохранении. Изначально бюрократию интересовало только количество налогоплательщиков, но позднее стала популярной мысль о том, что статистические данные помогают понять состояние общества.
