Государственная социология заставила психиатрию сделать то, что она должна была сделать – составить наконец-таки систематический перечень болезней психики.
Без терминологической номенклатуры трудно представить развитие научной дисциплины. В этом контексте допустимо говорить о том, что Мейер тормозил научную психиатрию в США, сопротивляясь созданию единой системы диагнозов. При нем продолжала жить старинная идея об «унитарном психозе», теория, по которой любое психическое расстройство всегда может превратиться в любое другое психическое расстройство.
Социологи проникли на территорию американских алиенистов в 1880 г., когда при издании результатов переписи населения, отдельный том был посвящен «зависимым» группам населения, т. е. тем, кто не мог сам себя обеспечить – инвалиды, заключенные, пациенты психических лечебниц. В 1904 и 1910 гг. были проведены социологические исследования, посвященные людям, бывшим под присмотром алиенистов. Социологов интересовал этнический состав, они искали подтверждение евгенической гипотезы о расовой предрасположенности мигрантов из Южной и Восточной Европы к психическим патологиям [7].
В 1917 г. Американское медико-психологическое общество официально заявило, что пока не будет классификации диагнозов, собирать статистические данные невозможно.
Понятно, что главное – не статистика. Скандальность ситуации в том, что психиатрия лечила без диагнозов. Болезнь как природное явление оставалась без обозначения так, будто психиатрия работает не с природными явлениями, а с чем-то настолько неуловимым, что для него даже не стоит придумывать название.
В 1918 г. в США на свет появляется первое руководство по диагностике, которое будет переиздаваться до 1942 г. десять раз. В 1917 г., когда было принято решение издать первую американскую классификацию диагнозов, Мейер назвал это выражением верности германской догме и, следовательно, предательством (Америка в те дни вступила в войну с Германией).
***
О DSM-2 (1968 г.) говорят как о преемнике DSM-1 в том, что касается продолжения психодинамической традиции. Действительно, в новой редакции классификации по-прежнему использовался спорный термин «невроз». Смысл этого слова, вошедшего в употребление еще до психоанализа, часто менялся и постепенно становился недосягаемым для понимания.
История слова «невроз» такова. В 1772–1774 гг. шотландский врач Уильям Каллен предложил называть неврозом функциональное нарушение без определенной патологии [8]. Это было физиологическое определение. В 1870-х гг. слово стали использовать для описания изменений в нервных клетках, которые приводят к изменениям в работе органов и систем – и это было уже невропатологическое определение. Фрейд отделил от невроза психоневроз и тем самым перевел термин в область психологии. Фрейдом была придумана теория невроза – заложенные в детстве внутренние конфликты актуализируются взрослыми стрессами и приводят к появлению болезненных симптомов.
Ко времени DSM-1 и DSM-2 понятие «невроз» расплылось и, потеряв фрейдистские коннотации, перестало обозначать что-либо конкретное. Карен Хорни пишет о «Невротической личности нашего времени» (1937 г.), вместе с ней сотни авторов пишут о «невротиках», и все их творчество порождает такое ощущение, что они на самом деле описывают не медицинский феномен, а культурное явление, своеобразный психологический артефакт эпохи.
Авторы DSM-3 (1980 г.) не могли оставить такой термин в психиатрическом словаре. Идея с удалением невроза из классификации вызвала скандал и бурю протеста, о которой вспоминают совсем не так часто, как о проходившей в то же время дискуссии вокруг изгнания из списка болезней гомосексуальности.
Роберт Спитцер, возглавлявший работу по созданию DSM-3, сравнивал споры по вопросу исключения невроза с арабо-израильскими войнами [9]. Это были конфликты принципиально непримиримых соперников, которые все-таки закончились мирным соглашением. Мирным соглашением в войне вокруг невроза стало включение в DSM-3 понятия «невротического процесса» (нечто с теми же симптомами, что у невроза) и «невротического расстройства» (нечто с почти таким же названием, что и невроз). Интересно, что споры не выходили наружу и эта дискуссия почти не оставила следов в виде журнальных публикаций.
***
DSM-2 делает шаг в сторону от теоретической базы, чье наличие при составлении DSM-1 считалось очень важным. DSM-2 согласовывался с МКБ-8 (1965 г.), а в международной психиатрической систематизации не было американского уклона в сторону психодинамической теории личности. МКБ на тот момент отражала ориентацию европейских психиатров, которые, в отличие от своих американских коллег, относились к психоанализу довольно скептически.
На американских врачей большое впечатление произвел опыт Второй мировой войны. На войне прямо на глазах психиатров люди попадали в максимально стрессовую ситуацию из всех возможных. Психодинамическая модель, в которой психическая болезнь коренится в биографических перипетиях, получала подтверждение на примерах психологически травмированных бойцов. Война – идеальный пример вредного фактора среды, влияющего на психику. Психотерапия получила шанс показать свою силу – 60 % американских бойцов с нервно-психическими расстройствами возвращались в строй через 2–5 дней [10].
Психодинамический уклон DSM-1 объясняется еще и тем, что к середине 1950-х гг. большинство членов Американской психиатрической ассоциации работали не в больницах, а практиковали частным образом. С теми пациентами, которых можно было не класть в стационар, психотерапия показывала хорошие результаты. Чем дальше центр внимания сдвигался от тяжелых психических болезней к «невротическим» расстройствам, тем легче находились подтверждения правоты психодинамической школы.
Сложности возникали и будут возникать тогда, когда в психодинамической парадигме всплывает концепция «смысла». В чем смысл того или иного события? Такой вопрос не может задать физик, описывающий действие механических сил. Ньютоновское предупреждение «Физика, бойся метафизики» – как раз об этом. Нет никакого смысла в том, что шарик катится по поверхности под воздействием толчка. Смысл надстраивается на метафизическом этаже теми, кто занимается чем-то другим, а не физикой.
В психиатрии концепция «смысла» симптома должна за что-то цепляться, за какие-то другие концепции – этические, например. Это может звучать так: смысл страдания (психический симптом – это страдание) в том, чтобы нести наказание за ранее совершенные грехи. Так, максимально просто, иногда говорят с людьми священники.
Фрейд построил колоссальную, многоуровневую систему, с помощью которой психоаналитик описывает смыслы симптомов пациента. Десятки очень хороших психологов, писавших после Фрейда, придумывали свои версии смысла болезни. Их вклад в мировую гуманитарную культуру никто не вправе преуменьшать или ставить под сомнение. Однако с научной психиатрией этой сфере человеческой мысли пришлось разойтись.
Потому что, когда наука начинает говорить о смыслах, она перестает быть наукой.
***
В 1970-е гг. американская психиатрия оказалась в изменившемся экономическом контексте. Теперь лечение амбулаторных пациентов оплачивалось из государственного бюджета или из средств частных страховщиков. Опять внешний стимул заставил психиатров работать над ясностью терминов собственной науки. Страховым компаниям нужна была система более четкая, чем DSM-1 и DSM-2 с их туманной психоаналитической лексикой [11].
