Ограниченные возможности стационаров вызывали все более сильное разочарование. Качественного изменения в лечении предстояло ждать еще полвека, до психофармакологической революции 1950-х гг. Понятно, почему врачи обратились к теме превентивной медицины, т. е. к социальной работе по профилактике психических заболеваний.
***
В СССР развитие профилактической психиатрии стало возможным в силу относительной свободы психиатрического сообщества в 1920-х гг. Психогигиена была проектом, благословленным правительством, но придуманным самими психиатрами. Закрытие психогигиенического проекта в 1930-х гг. связано с тем, что, во-первых, изменилось отношение власти к автономии психиатрической науки. Во-вторых, скрининговые
[73] обследования, проводившиеся в рамках психопрофилактики, рисовали совсем не ту лучезарную картину, которая была востребована в годы Великого перелома
[74].
Идеологические претензии в данном случае попали в слабое место научного метода. Позже советское правительство будет иначе относиться к зыбкости диагностических критериев в «малой психиатрии»
[75], заметив, что в размытости границ нормы есть свои преимущества, с точки зрения контроля над гражданским обществом.
Но в 1930-е гг. в психиатрической гипердиагностике партийное начальство не видело ничего полезного для себя. К 1936 г., когда прошел II Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, стало ясно, что независимая психиатрия несет в себе опасность для монополии партии в том, что касается сознания советских граждан. Чиновники Наркомздрава посчитали, что врачам пора вернуться к вопросам биологической психиатрии, освободив территорию пограничных
[76] состояний, на которую медики некогда вторглись под флагом диагностики «мягкой шизофрении».
У вопроса о том, кому же принадлежит эта территория, есть своя история. В этих, так сказать, территориальных спорах всегда поднимались темы немедицинского характера. Поэтому интерес государственной власти к проблеме «малой психиатрии» вполне объясним.
Психическую нестабильность, нередко встречавшуюся в российском дореволюционном обществе, любили использовать в политических дискуссиях как охранители, так и революционеры. Для консерваторов эпидемия нервности свидетельствует о том вреде, который приносит отрыв от традиционных ценностей и привычного русского уклада жизни. Для революционеров причина психической расшатанности народа – в политике царского правительства.
***
Представление о психиатре как о миссионере ментальной гигиены было созвучно духу времени. Желание психиатров увеличить зону своей ответственности совпадало с мировым ростом популярности социализма. Социалистический идеал построен на вере в возможность централизованно организовать жизнь общества в соответствии с рациональными, «научно» обоснованными принципами, воплощение которых поручается особенно умным и ответственным членам общества. Психиатр в таком обществе не может оставаться всего лишь врачом. Учитывая характер болезней, с которыми он работает, он должен взять на себя функцию социального патолога, который вносит свой вклад в улучшение общества.
Сама идея социальной психиатрии родилась в Германии в 1880–1890 гг., т. е. тогда же, когда в Германии впервые в Европе появляется система социального страхования, ставшая прототипом для всех правительственных социальных программ. Первые общественные организации по продвижению социальной психиатрии возникли в США (Комитет психической гигиены, 1909 г.), а в 1920-е гг. психогигиена увлекла советских психиатров.
Профилактическая психиатрия в начале XX в. пела дуэтом с евгеникой. О психических болезнях с XIX в. привыкли думать как о признаках «вырождения». Процесс вырождения – небыстрый и занимает время жизни нескольких поколений. Бывает, что человек с психической патологией сохраняет интеллект и, более того, довольно продуктивен в творчестве. Все искусство эпохи декаданса создано, по мысли сторонников теории вырождения, такими людьми, «высшими дегенератами», как их называл ученик Мореля
[77] В. Маньян [1].
Простейший способ остановить распространение дегенерации заключается в том, чтобы пресечь размножение носителей плохой наследственности. Если не получается изолировать всех в стационаре, то можно попробовать стерилизовать. Но для массовой стерилизации требуются точные критерии социально опасного заболевания, с определением которых всегда были проблемы.
В Германии психиатры сочувственно относились к таким евгеническим практикам, как запреты браков, стерилизация и эвтаназия. Нацисты запретили в 1935 г. деятельность обществ психогигиены, но идеи, обсуждавшиеся в контексте профилактической психиатрии, они с жестокостью воплощали в жизнь [2].
В Италии фашисты пошли другим путем. Вместо евгенических манипуляций с населением, они предпочли примитивный и самый громоздкий с точки зрения бюрократии метод – изоляцию всех больных в стационарах. Результатом такой политики стало удвоение количества пациентов в период 1900–1940 гг. и, как следствие, перенаселенность больниц и снижение качества врачебной помощи [3].
***
В принципе не против евгеники был Лев Розенштейн (1884–1934) – центральная фигура в обсуждаемом сюжете. Врач, ученик Сербского, автор первых советских законов о психиатрии, научный секретарь Наркомздрава РСФСР, Розенштейн хотел реализовать идеи социальной психиатрии в Советской России.
Розенштейн занимал пост директора Института невропсихиатрической профилактики, который был создан Наркоматом просвещения. Когда работавшие там психологи стали дерзить в адрес классиков марксизма, Институт передали Наркомздраву.
Слабость евгеники, как считал Розенштейн, в том, что ее практическое приложение возможно только в маленьких сообществах. Если в деревне выявляют «наследственные дегенеративные формы», то в такой деревне необходимо провести «активное евгеническое вмешательство» [4]. Однако более интересные перспективы Розенштейн видел в исследованиях социальных факторов, а не наследственных.
В таком предпочтении при выборе акцентов чувствуется что-то более глубокое, чем приверженность научной школе. С 1840 гг. русская интеллигенция полюбила выражение «среда заела». Мысль о том, что человек может «дегенерировать» или вести преступный образ жизни, просто потому что так «на роду написано», т. е. генетически предопределено, кажется слишком жестокой. Хочется верить в то, что вся беда в том, что «среда заела», и если среду умело реформировать, никто больше не будет «вырождаться».
