1) лечение приступа мигрени;
2) лечение, направленное на сокращение числа приступов (или профилактическое лечение мигрени).
Давайте рассмотрим их в деталях. Итак, как победить приступ?
Врачи еще используют термин «купирование приступа». Этот подход используют 99 процентов пациентов с мигренью, просто зачастую не зная об этом, так как это весьма естественное желание – избавиться от болезненных атак. Если такие приступы не очень частые – до четырех раз в месяц, не очень сильно нарушают функционирование человека, нет особенных типов мигрени (гемиплегической или с потерей сознания), то можно вполне ограничиться подбором терапии для того, чтобы они быстро проходили.
Что удивительно, основные препараты для устранения приступа мигрени, которые используются вплоть до настоящего времени, пришли к нам из далекого прошлого. Со Средних веков боли в различных частях тела пытались лечить с помощью различных снадобий и отваров, среди которых очень популярен был отвар коры ивы. Он был ужасающий на вкус и вызывал жуткую реакцию со стороны желудка, но сбивал лихорадку и уменьшал боль.
В 1763 году Эдмунд Стоун описал свой успех в лечении лихорадки порошком коры ивы. Активный компонент коры ивы – гликозид салицин, образующий после гидролиза салициловую кислоту, был выделен в 1827 году, а в 1853 году синтезирована ацетилсалициловая кислота (АСК). Она обладала значительно меньшей токсичностью и раздражающими свойствами (по сравнению с салицилатами) при сохранившейся противовоспалительной, обезболивающей и жаропонижающей активности.
И в 1887 году впервые на полках аптек появился препарат аспирин немецкой фирмы Байер. Удивительно, но вы до сих пор его можете купить в ближайшей аптеке за углом. Наверное, аспирин является одним из самых долгоиграющих препаратов, дошедших до нас в неизменном виде, и даже фирма Байер по-прежнему существует и занимается разработкой лекарств. Аспирин является эффективным средством для лечения приступа мигрени до настоящего времени.
Это лекарство положило начало целому новому классу препаратов, которые называются нестероидные противовоспалительные препараты или НПВП. Их общий механизм – блокирование специального фермента (циклооксигеназы), который отвечает за синтез веществ (интерлейкинов), приводящих к боли, воспалению и повышению температуры. То есть НПВП – противовоспалительные, обезболивающие и жаропонижающие средства. Большинство из них вам наверняка знакомы (ибупрофен, диклофенак, напроксен и т. п.). Это невероятно популярные препараты – более 30 миллионов человек в мире принимают НПВП ежедневно!
ОТ ИВЫ К АСПИРИНУ
Общими побочными эффектами для этой группы препаратов являются проблемы со стороны желудка (помните мерзкий отвар коры ивы?) и влияние на сердечно-сосудистую систему. Это может проявляться по-разному у каждого препарата из этой группы, поэтому при необходимости длительного применения НПВП решение о выборе принимает врач (хотя для коротких курсов медикаменты продаются без рецепта). Особняком стоит еще один хорошо известный вам препарат – парацетамол, который формально является не НПВП, а простым анальгетиком, то есть обезболивающим. Он лишен части побочных эффектов НПВП (например, влияния на желудок) и является их хорошей альтернативой в ряде случаев.
Итак, для лечения мигрени в большинстве рекомендаций мира на первых местах стоят НПВП (аспирин, ибупрофен, напроксен) и парацетамол. Есть такой расхожий миф, что «если обезболивающее помогает при мигрени, то это не мигрень». Конечно, это не так, и многие пациенты прекрасно контролируют ими приступы. Но они, конечно, далеко не единственные препараты, которыми можно укротить приступ мигрени.
В соответствующей главе про историю изучения мигрени мы упомянули о первой революции в лечении этого заболевания – открытии эрготамина Артуром Столлом в 1918 году. Эрготамин стал самым эффективным средством для устранения мигренозных приступов на долгие десятилетия. Он был эффективнее НПВП, так как воздействовал на особый механизм развития именно мигренозной боли. Но у этого лекарства были свои побочные эффекты (тошнота, выраженное покраснение лица), которые ограничивали его прием у многих пациентов.
В 1993 году случилась вторая революция в лечении приступа мигрени: впервые с 1918 года появился новый специальный препарат для лечения мигрени – суматриптан. Он имел гораздо меньше побочных эффектов, чем эрготамин, быстро и эффективно действовал, и, конечно, был настоящим спасением для миллионов людей с мигренью.
Раньше считалось, что механизм действия триптанов связан с сужением сосудов (в то время была актуальна «сосудистая теория» мигрени). Триптаны действительно могут влиять на сосуды через стимуляцию рецепторов серотонина определенного типа (5HT-1B рецепторы). Но со временем стало очевидно, что изменение состояния сосудов совсем неважно для приступов, а механизм действия триптанов связан в первую очередь с их влиянием на другие подтипы серотониновых рецепторов (5HT-1D и 5HT-1F). Стимуляция именно этих рецепторов в системе тройничного нерва приводит к сокращению выработки «болевого» белка CGRP. (Про этот белок и то, какую роль он играет в мигрени, читайте в главе про механизм возникновения приступа.) К настоящему времени существует 7 разных молекул триптанов: суматриптан, элетриптан, золмитриптан, фроватриптан, алмотриптан, наратриптан и ризатриптан. В России на 2020 год представлены три первые из этого списка.
Почему нам важно разнообразие триптанов? Дело в том, что их эффективность для лечения приступа и возможные побочные эффекты очень индивидуальны (персонифицированы). Например, у одного человека прием суматриптана может не очень эффективно купировать приступ – и вызывать мурашки в пальцах рук и ощущение сдавления в области груди. Но элетриптан у этого же человека отлично переносится и быстро устраняет приступ. Или наоборот. То есть важно найти «свой» триптан – и чем больше выбор, тем больше вероятность такой обнаружить. К сожалению, в России нет и очень удобных форм триптанов – в виде спрея в нос и в виде подкожных инъекций. Это крайне эффективные средства для устранения приступа мигрени в тех случаях, когда человека мучает рвота, а таблетки действуют не так быстро, как хотелось.
Важно! Все триптаны и эрготамин, в отличие от НПВП и парацетамола, назначаются только врачом и являются рецептурными препаратами.
Еще одна часто используемая (особенно почему-то в нашей стране) группа препаратов для лечения мигрени (и другой боли) – это комбинированные анальгетики или НПВП. Это когда в одной таблетке находится несколько разных действующих веществ. Например, аспирин + парацетамол + кофеин или кофеин + напроксен + парацетамол + дротаверина гидрохлорид + фенирамин (думаю, все догадались, что это за препарат, состоящий из пяти компонентов). Преимуществ этой группы перед триптанами скорее нет, но многие пациенты лечат свои мигренозные приступы именно с помощью этих средств.
