На сегодняшний день есть четыре препарата моноклональных антител, которые влияют на путь CGRP. Это эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. Три первых препарата вводятся с помощью подкожных инъекций, а последний – внутривенно. Они уже начали появляться на рынках США и Европы начиная с 2018 года, а в России два из них (эренумаб и фреманезумаб) стали доступны с осени 2020 года.
Все четыре препарата очень похожи между собой по эффективности. Около 2/3 пациентов с эпизодической мигренью испытывают снижение частоты приступов в два раза и более. То есть достигают того самого показателя эффективности, о котором мы говорили в самом начале этого раздела. Например, было 12 дней с мигренью до терапии, а после терапии – не более 6 дней в месяц. Но это не предел эффективности для новой терапии. Оказалось, что некоторые пациенты с мигренью испытывают облегчение не только на 50, а на 75 или даже на 100 процентов! В исследованиях этих пациентов назвали суперреспондеры (суперответчики на терапию) – около 20 процентов больных (то есть каждый пятый) с мигренью избавляются от приступов на 100 процентов на фоне применения моноклональных антител, влияющих на путь CGRP. Это, конечно, феноменальный результат, который был недостижим на «традиционной» профилактической терапии мигрени! Режим дозирования этих препаратов очень удобен: инъекции нужно делать раз в месяц (эренумаб, фреманезумаб и галканезумаб) или раз в три месяца (фреманезумаб и эптинезумаб). Эффект терапии некоторые пациенты испытывают уже через неделю, но общая длительность курса составляет от 6 до 12 месяцев. Количество побочных эффектов у них незначительное. Люди в подавляющем большинстве случаев не замечают негативных явлений. Из часто встречающихся – боль, жжение и покраснение в месте инъекции.
Итак, задача профилактического лечения – сделать мигрень редкой, эпизодической. Но есть и другие цели. Например, на фоне профилактики у пациентов могут начать работать простые обезболивающие: если раньше помогали только триптаны, то теперь может сработать банальный парацетамол. Таким образом, приступы легче отвечают на терапию. Но даже если они не стали реже по частоте, то могут протекать более мягко и длиться не три дня, а один. Могут быть не такими интенсивными и не сопровождаться рвотой – человек может испытывать лишь небольшую тошноту. Это тоже задачи профилактической терапии. Но они индивидуальны. Пациент сам должен понимать, от каких проявлений мигрени он в первую очередь хочет избавиться. Например, кому-то важно спастись от повышенной чувствительности к свету. И вообще, даже если не уменьшилась частота возникновения боли, пациент будет рад, что на фоне профилактики он станет испытывать меньше дискомфорта. И, как мы уже обсудили, профилактика также защищает человека от возможной абузусной головной боли.
Хочу обратить внимание: ни у кого из пациентов мигрень не возникает сразу в виде частых приступов, например, сразу 15 дней в месяц и больше. Такого не бывает. Мигрень впервые в жизни всегда начинается с редких эпизодов, которые потом под воздействием определенных негативных факторов становятся частыми. Эти факторы врачи называют факторами риска прогрессирования мигрени, и пациентам их нужно хорошо знать. Потому что если мы сможем с помощью профилактического лечения взять под контроль частые приступы, но не уберем причины, по которым мигрень участилась, то после отмены профилактики недуг опять выйдет из-под контроля и участится. Или без устранения этих факторов мы в принципе не сможем подобрать эффективное лечение – они будут «стояночным тормозом», и как бы мы ни «газовали» с помощью лекарств, мигрень останется на месте. Об этом – в следующем разделе.
Итак, подытожим:
• профилактика снижает частоту приступов, делает их менее интенсивными;
• думаем о профилактике мигрени, если приступы случаются 4 раза в месяц и чаще;
• есть традиционная терапия и современная таргетная терапия;
• традиционная терапия – антидепрессанты, противоэпилептические препараты, препараты, снижающие артериальное давление, ботулинический токсин;
• таргетная терапия – влияющая на мигрень целенаправленно; это моноклональные антитела, блокирующие CGRP/ рецептор к CGRP, которые вводятся в виде уколов 1 раз в месяц или квартал;
• таргетная терапия более эффективна – результат появляется быстрее;
• любая терапия подбирается в зависимости от бонусов и минусов, которые могут иметь препараты, совместно с пациентом;
• цель профилактики – улучшить качество жизни.
Почему мигрень раньше возникала редко, а сейчас – через день?
Итак, мигрень была редкой, пару раз в месяц, а стала возникать через день или чаще. Почему так случилось? К этому приводят определенные негативные факторы, которые называются «факторы риска прогрессирования мигрени».
Можем поделить их на две группы: те, которые мы изменить не в состоянии (врачи называют их немодифицируемые факторы), и те, на которые можно повлиять (модифицируемые). К первой группе относятся: пол (женский), низкий уровень жизни семьи, значимые стрессовые события или травмы головы и шеи.
Вспомним еще один эпизод из истории болезни Ирины: «После окончания университета с красным дипломом и выхода на долгожданную работу в одну из международных консалтинговых фирм стало потяжелее. Нагрузки оказалось очень много — новый проект, все требуют стремительных результатов, сна мало, обеды через раз, любимые занятия йогой пришлось отложить. Приступы стали возникать стабильно раз в неделю и не хотели уходить после одной таблетки, приходилось принимать вторую, а иногда и после сна голова продолжала болеть, чего раньше не было».
Вот факторы, на которые мы можем повлиять, и обязательно должны с ними бороться:
– курение (еще бы, никто сомневался);
– храп (почему – никто точно не знает);
ХРОНИФИКАЦИЯ (ПРОГРЕССИЯ) МИГРЕНИ
– избыточный вес (точные механизмы тоже неизвестны);
– недостаточная физическая активность (чем больше спорта – тем меньше мигрени);
– избыточное употребление кофеинсодержащих напитков (кофеин также может участвовать в формировании абузусной головной боли);
– частые приступы мигрени (да-да, если приступы частые, более восьми раз в месяц, то вероятность, что они и дальше будут прогрессировать, очень велика);
– наличие кожной аллодинии на коже головы (аллодиния – это когда мы чувствуем боль в ответ на поглаживание, прикосновение, расчесывание волос; значит, процесс перехода мигрени в хроническую стадию в головном мозге уже начался);
