Первичный альдостеронизм – также связан с патологией надпочечников: аденомой или двусторонней гиперплазией. Повышение давления обычно вызвано избыточной выработкой альдостерона и задержкой воды в организме. Первичный альдостеронизм часто сопровождается специфическими симптомами: снижением уровня калия в сыворотке крови, мышечной слабостью, судорогами. Лучшие диагносты в данном случае – опыт врача, компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Патология паращитовидных желез – чаще всего это одиночная аденома или гиперплазия всех четырех паращитовидных желез. Кроме гипертонии, для этого заболевания характерны повышение уровня кальция в сыворотке крови, слабость, быстрая утомляемость, мочекаменная болезнь. УЗИ паращитовидных желез и анализ крови на уровень кальция помогут не пропустить заболевание.
Лекарственная гипертензия – как ни странно, поговорка «одно лечим, другое калечим» иногда может пригодиться. Повышение артериального давления – побочный эффект целого ряда лекарственных препаратов. Среди них: кортикостероиды, симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), циклоспорин и даже пероральные контрацептивы. Если четкая взаимосвязь установлена, стоит сменить препарат на аналог из другой группы или при необходимости продолжать лечение под «прикрытием» антигипертензивных препаратов.
Если другие причины исключены, врач начинает лекарственное лечение гипертонической болезни. Самое главное, что следует знать, – подобрать терапию за один раз невозможно. Обычно в начале назначается один препарат (чаще всего легкое мочегонное), а пациента просят в течение месяца вести дневник гипертоника, ежедневно записывая утренние и вечерние показатели. Если лечения недостаточно, на следующем приеме врач может увеличить дозировку или добавить второй препарат. Подбор терапии в течение 2–3 месяцев – абсолютно нормальный формат работы на амбулаторном этапе. Поэтому важно установить контакт с врачом, не пропускать визиты, грамотно и четко исполнять рекомендации.
К сожалению, именно самовольное изменение пациентом времени приема, дозировки или нерегулярный прием, по статистике, служат самой частой причиной неэффективного лечения. Спрашиваешь пациента:
– Принимаете лекарства?
– Конечно, доктор, как вы прописали.
– А в какое время, какие таблетки?
Молчание. Потом выясняется – «я пью только при повышении давления, а что зря травить организм, почки и так плохие». Хотя я объяснял, что почки стали плохие от давления, и «травить» их продолжают отнюдь не лекарства, а гипертония.
У кого-то из коллег я подслушал забавное выражение – «нарушение ППЛ» (правил приема лекарств) по аналогии с нарушениями ПДД водителями.
Грубые нарушения ППЛ
Первое ППЛ, которое многим соблюдать совсем не обязательно, – время приема. Современные препараты действуют длительно, и по окончании времени действия нужно обязательно принять следующую таблетку. Тогда эффект от препарата будет мягким и сбалансированным. Например, в 8 часов и в 20 часов. А второй препарат в 10 и 22. На практике выясняется, что утром и вечером может оказаться в полдень и 18 или в 6 утра и перед сном. Мало того, очень часто оба препарата начинают принимать одновременно. Эффект лекарств суммируется, клиенту плохо.
Второе по частоте нарушение ППЛ – самопроизвольное изменение дозы препарата. Все эти «я сегодня себя хорошо чувствую, и давление в норме», «я прочитал, что такая дозировка смертельно опасна» приносят лишь сбой в процессе лечения со всеми вытекающими последствиями. Например, развитием гипертонического криза. Если появилось сомнение в правильности подобранной дозировки, добро пожаловать на прием!
Не реже встречается и грубейшее нарушение ППЛ – самостоятельное прекращение приема того или иного препарата. «Я уже достаточно долго пью это лекарство, не пить же мне его всю жизнь». И это несмотря на длительную беседу перед выпиской на тему «Гипертоник – это, к сожалению, навсегда». Если бы наше здоровье было инспектором ГИБДД, за самостоятельную отмену терапии гипертонической болезни отбирали бы права.
В чем же причина такой неорганизованности пациентов? Возможно, это привычка не уделять своему здоровью должного внимания, русский авось, а может, что-то еще, так сильно мешающее нам быть в порядке. Как врач могу сказать только одно – задача людей в белых халатах и родственников болящих ненавязчиво помочь им в четком исполнении рекомендаций. Есть удобные пластиковые котейнеры со своей ячейкой для каждой таблетки, есть «таблеточные напоминалки» на мобильных телефонах и дневники приема лекарств для ноутбука и планшета. Все это должно помочь подтянуть безрадостную статистику нарушений ППЛ и укрепить здоровье нарушителей.
Что делать, если по причине нарушения ППЛ у человека, который еще не знает о своей гипертонии, внезапно поднялось давление? Мало того, поднялось до невиданных раньше высоких цифр, например, 170/100 мм рт. ст. Такое повышение может сопровождаться жалобами на тошноту, рвоту, сильные головные боли, мелькание мушек перед глазами и даже появление дрожи – это дебют гипертонического криза, совершенно точно нужно вызывать «Скорую». Если симптомов нет, можно обратиться в поликлинику к дежурному терапевту или же принять лекарства, которые врач назначал ранее. Главный постулат – не стоит пытаться быстро нормализовать давление! Его резкое снижение может вызвать недостаток кровоснабжения мозга. В лучшем случае это проявится кратковременной потерей сознания, которая может закончиться и не так безобидно, если упавший получит травму лица или сотрясение мозга. В худшем – разовьется ишемический инсульт. Особенно если мозговой кровоток и так ухудшен либо в результате сужения просвета сонных артерий атеросклеротическими бляшками, либо в результате развития патологической извитости сонных артерий, которая часто встречается после шестидесяти.
Резкое снижение артериального давления может спровоцировать не только инсульт, но и инфаркт миокарда. Причиной этого в большинстве случаев будут все те же атеросклеротические бляшки, на этот раз в сосудах сердца.
Не следует принимать коктейль из препаратов, даже если они назначались ранее, правильно будет начать с одного лекарства, желательно, чтобы это был препарат короткого действия, работающий ограниченное время. Если через полчаса давление упало на 20 мм рт. ст., эффект хороший, и можно принять еще одну такую же таблетку, но не больше. Если нет, попробовать препарат из другой группы и после этого подождать уже час. Если не помогает, лучше не экспериментировать и вызвать «Скорую». По стандартам терапии гипертонического криза, снижение систолического давления на 25 % от изначально повышенного является максимально необходимым эффектом для начальной терапии. А достигнуть целевых значений рекомендуется лишь в течение 48 часов. Снижать давление на большие цифры в первые часы от начала криза не требуется, достаточно зафиксировать успех поддерживающей терапией и затем, через несколько часов, начать плавно повышать дозы лекарств.
Глава 11. Аспирин – панацея или великий миф?
Вы слышали, что каждый мужчина после 40 лет должен выпивать в день четвертинку таблетки аспирина? 20 лет назад, когда я учился в медицинской академии, это считалось аксиомой. Но время не стоит на месте, завершаются новые исследования, и мнение ученых постепенно меняется.
