Хотя ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, бесспорно, одно из самых значимых достижений медицины XX столетия. Но сначала, около 100 лет, ацетилсалициловая кислота применялась исключительно в качестве жаропонижающего и противовоспалительного средства. Эти эффекты для своего времени были настолько выдающимися, что коммерческое название препарата – «Аспирин», запатентованное в конце XIX века немецкой фармацевтической компанией «Байер», стало нарицательным. Кстати, уже через несколько десятилетий препарат настолько хорошо себя зарекомендовал, что его включили в Версальский мирный договор 1919 года в качестве репарации после поражения Германии в Первой мировой войне. Согласно договору, аспирин перестал быть оригинальным препаратом на территории Советской России, Франции, Великобритании и США. В этих странах он навсегда стал дженериком, а компания «Байер» утратила свой патент на производство.
Тем обиднее разработчикам, ведь в конце 1970-х годов появились первые данные о том, что аспирин оказывает влияние на тромбоциты, снижая их способность к агрегации (склеиванию), а значит, и к образованию тромбов. В 1983 году в медицинском журнале «The New England Journal of Medicine» появилась первая публикация, доказывающая профилактическое действие аспирина при ишемической болезни сердца. С тех пор подобных исследований проведено тысячи, и в каждом отмечена положительная роль ежедневного приема аспирина при любых проявлениях атеросклероза, но самый лучший эффект достигается в профилактике инфаркта миокарда и ишемического инсульта головного мозга. Неудивительно, что на фоне таких новостей у кардиологов закружилась голова: формула «четвертушка аспирина каждому мужчине после сорока» обсуждалась в кабинетах терапевтов и кардиологов, повторялась в научных и популярных статьях, звучала с экранов телевизоров.
В середине 1980-х именно аспирин считался тайной «кремлевской таблеткой», которую принимало все высшее партийное руководство. Однако через некоторое время после открытия любой панацеи человечество сталкивается с побочными эффектами. Увеличилось число внезапных желудочных и кишечных кровотечений, в том числе с летальным исходом. Не обошла эта участь и высшее руководство Союза. Оказалось, что виновником повреждения слизистой является именно аспирин. Так, из 1000 человек, ежедневно принимающих ацетилсалициловую кислоту, в течение года у одного-двух разовьется вызванное действием препарата желудочно-кишечное кровотечение. Да и на фоне разжижения крови становятся более опасными другие заболевания, например, кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт), травмы, увеличивается кровопотеря во время экстренных операций. Все это заставило врачей более ответственно подходить к профилактическому назначению антиагрегантов.
Сегодня мы назначаем антиагреганты в том случае, когда есть конкретные доказательства того, что в сосудах началось отложение холестерина, другими словами, когда дебют атеросклероза состоялся. Это могут быть результаты ультразвукового исследования сосудов шеи (толщина комплекса интима-медиа, начальные проявления атеросклероза), ишемические изменения на ЭКГ в покое или при проведении нагрузочных тестов, появление безболевой ишемии миокарда, данные о появлении атеросклеротических бляшек по данным МСКТ-коронарографии или классического исследования. Или хотя бы что-то, указывающее на склонность к атеросклерозу. Например, плохая наследственность – скажем, папа и старший брат рано умерли от инфаркта, особенно на фоне повышенного уровня холестерина у самого пациента. На самом деле нюансов много, все их здесь не перечислить, да это и не нужно. Главное – что теперь назначение длительной (читай – пожизненной) антиагрегантной терапии аспирином дело индивидуальное, требующее вдумчивого отношения врача. Времена, когда достаточным показанием были пол и возраст, прошли.
С другой стороны, периодически вижу больных, у которых есть явные клинические и инструментальные признаки ишемической болезни сердца, а аспирин не назначен. Вот это в наши дни настоящее преступление, и врача, который без уважительной причины оставил пациента наедине с его коронарным риском, нужно наказывать.
Сегодня аспирин в чистом виде назначают редко. Проблема желудочных кровотечений вынудила фармакологов разработать новую форму препарата, в специальной оболочке, защищающей слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. На самом деле она лишь удлиняет процесс всасывания лекарства, сдвигая его основную фазу в тонкую кишку. Но этого оказывается достаточно, чтобы значительно уменьшить вероятность повреждения слизистой. Сегодня «золотой стандарт» профилактики уже не четвертинка большой таблетки аспирина в сутки, которую так неудобно разламывать, а 50–100 мг «защищенного» препарата.
Со временем в кардиологии появилось новое направление – стентирование коронарных артерий. Препятствующую кровотоку бляшку сначала сплющивают с помощью баллона (балонная ангиопластика), а затем на ее место имплантируют стент – сетчатую трубку, внешне похожую на пружинку от авторучки. Простая и безопасная методика показала хорошие результаты, единственная проблема – в стентах нередко образовывались тромбы. Неприятная ситуация, угрожающая инфарктом. Ученые стали искать вероятную причину и вскоре ее обнаружили. Дело оказалось в повреждении эндотелия внутренней стенки сосуда (интимы) – сначала баллоном, а затем и самим стентом. Из микроразрывов в кровь выделяется целый коктейль биологически активных веществ, сначала привлекающий в зону повреждения тромбоциты, а затем активирующий процесс их агрегации (склеивания). Тромбоциты можно понять – им нужно «залатать» дыру, не допустив распространения повреждения, но вот беда – в небольших по диаметру сердечных сосудах кровяной сгусток нередко полностью перекрывает просвет, вызывая острую ишемию нижележащих участков миокарда. Прием аспирина помог снизить частоту тромбозов, но она все равно оставалась на высоком уровне. Тогда в дело вступил более мощный препарат – клопидогрел. В отличие от аспирина он является пролекарством и, лишь попав в организм, распадается на метаболиты, один из которых блокирует процесс агрегации тромбоцитов. В первичной профилактике аспирин и клопидогрел показали схожие результаты, а вот при стентировании артерий преимущество осталось за новым препаратом. Но лучший результат показал совместный прием этих препаратов на протяжении 12 месяцев после стентирования.
Двухкомпонентная антиагрегантная терапия – вариант не только после стентирования, но и после инфаркта, когда по той или иной причине стентирование не проводилось. Возможно, тромбировалась бляшка, сужающая менее 70 % процентов просвета сосуда, то есть еще не являющаяся гемодинамически значимой, и показаний к операции нет. Но, по данным многочисленных исследований, именно «пограничные» бляшки представляют большую опасность развития инфаркта – они находятся в активной стадии роста и в то же время еще нестабильны. После операции аортокоронарного шунтирования двухкомпонентную терапию назначают в случае выраженного атеросклероза, «плохого» состояния коронарных артерий по результатам коронарографии и того, что видел/щупал на операции кардиохирург.
Анализ на чувствительность
Представим, что нашему Homo Cardiovasculares планируется стентирование, врач назначил ему аспирин и клопидогрел. А подумал ли эскулап о том, что эти лекарства могут просто-напросто не заработать? Ведь согласно данным исследований, тромбоциты 5–10 % из нас не чувствительны к ацетилсалициловой кислоте или клопидогрелу. Поэтому в наши дни считается хорошим кардиологическим тоном перед назначением антиагрегантов направить пациента пройти анализ на чувствительность к эти препаратам. В случае ее отсутствия может быть пересмотрена тактика как консервативного, так и хирургического лечения.
