Особая ситуация – наличие атеросклероза коронарных артерий плюс патологии, требующей назначения антикоагулянтов. Это другой класс кроворазжижающих препаратов, и если антиагреганты действуют исключительно на агрегацию тромбоцитов, то антикоагулянты – на факторы свертывания крови. Без них не обойтись в случае высокого риска внутрисердечных тромбозов (наджелудочковые аритмии, самая частая из которых мерцательная, постинфарктная аневризма левого желудочка, механические протезы клапанов сердца), венозных тромбозах или если в анамнезе уже был эпизод тромбоэмболии. И как быть, если пациент перенес инфаркт, получил несколько стентов в сердечные артерии, при этом после инфаркта страдает постоянной формой мерцательной аритмии? В международных рекомендациях появились указания о необходимости проводить трехкомпонентную (антиагрегантную и антикоагулянтную) терапию. Здесь мне вспоминается случай, когда на четвертом курсе я блеснул на терапевтическом обходе академика Мухина в Тареевской клинике. Осмотрел больному печень и сказал что-то умное про вирусные гепатиты.
– Кем вы хотите быть? – вскинул бровь академик.
– Хирургом, – бодро отрапортовал я под неодобрительный шепот аспирантов.
– Позвольте поинтересоваться, почему?
– Эта профессия позволяет воплощать терапевтическое решение собственными руками, к тому же от тебя зависит жизнь больного, – я излучал юношеский максимализм.
– Молодой человек, если бы вы знали, сколько в наше время возможностей рискнуть жизнью больного у обычного терапевта. Все можно решить одной неправильно назначенной таблеткой, – покачал головой светило.
Вот она, сила академической школы. Каждый раз, назначая или корректируя терапию, я вспоминаю слова мудрого академика. И увидев в рекомендациях показания к тройной терапии, честно говоря, вспомнил еще раз. Да, мы снизим риск образования тромбов, но насколько повысим риск кровоизлияний и кровотечений? Мои однокашники-неврологи не дадут соврать – геморрагические инсульты на фоне сочетания антиагрегантной и антикоагулянтной терапии сегодня не редкость. Эндоскописты рассказывают, как трудно остановить банальное язвенное кровотечение при столь сильном разжижении крови. Любое дорожно-транспортное происшествие, открытый перелом, банальная бытовая травма могут стать смертельно опасными. Поэтому я, несмотря на рекомендации, не назначил тройную терапию ни одному пациенту. Максимум – комбинировал один антиагрегант (аспирин или клопидогрел) с одним непрямым антикоагулянтом (чаще всего это препараты из группы антагонистов витамина К – варфарин или препараты, относящиеся к так называемым «новым антикоагулянтам»).
И данные последних исследований подтверждают: если на фоне двухкомпонентной антиагрегантной (аспирин+клопидогрел) или антиагрегантно-антикоагулянтной (аспирин+антикоагулянт или клопидогрел+антикоагулянт) терапии риск кровотечений и кровоизлияний повышен не сильно, то при назначении трехкомпонентной терапии он резко возрастает. И летальность от осложнений превышает прогнозируемую летальность от основного заболевания.
Вот так, начав в XX веке с аспирина, в XXI медицина взяла на вооружение множество препаратов, разжижающих кровь. Одно это позволило продлить жизнь среднестатистическому человеку как минимум на несколько лет.
Глава 12. Зачем в груди живет жаба, или Все о стенокардии
Наконец мы подходим к самой частой проблеме, автоматически относящей человека к категории «сердечников». Стенокардия. В древние времена ее называли angina pectoris, что в переводе означает грудная жаба. Жаба, как известно, душит, так и стенокардия, словно поселившаяся в груди жаба, стесняет, давит, сжимает не дает вздохнуть свободной грудью, стоит только человеку чуть ускорить шаг или понервничать. Остановится, отдохнет или успокоится – и жаба отступает, можно снова идти, но уже не торопясь, зная, что чуть увеличится нагрузка – и снова проснется противная жаба.
Да, и еще одно важное «откровение» – сердце болит не там, где оно находится. Если пациент на приеме жалуется, что у него давние боли в сердце, и уверенно направляет указательный палец куда-то ниже соска – почти наверняка эти боли не имеют ничего общего с сердечными. Настоящие сердечные боли возникают именно за грудиной, либо по центру, либо чуть выше, под самой шеей, не только сдавливая изнутри, но и перехватывая дыхание.
Почему же возникает стенокардия? В академии меня учили, что боли возникают из-за несоответствия между потребностью в крови (читай – в кислороде) и ее наличием. Именно поэтому стенокардия появляется на фоне нагрузки, будь то физическая работа или эмоциональные переживания. Все, что заставляет сердце биться чаще и сильнее, увеличивает его потребность в кислороде. Чем быстрее летит вперед паровоз, тем больше ему требуется угля. Чем выше обороты двигателя, тем больше расход бензина. И если здоровое сердце может справиться с любым повышением нагрузки, то пораженное атеросклерозом – не всегда. Именно атеросклероз сосудов сердца главная причина стенокардии. Бляшки сужают просвет последних, в результате поступление крови в лежащие за бляшкой зоны сердечной мышцы значительно снижается. Потребность растет, а кровь в необходимом количестве не поступает. Именно поэтому ученые ввели понятие «гемодинамически значимый стеноз артерии». Это бляшка, сужающая просвет сосуда на 75 % и больше от его диаметра. А если речь идет о самом главном коронарном сосуде, – отходящем от аорты стволе левой коронарной артерии, – хватит и 50 %. Наличие таких бляшек – повод задуматься о хирургическом лечении, ведь, как бы ни хотелось, просто «рассосать» бляшки на сегодняшний день невозможно.
Это, кстати, один из самых часто задаваемых на консультациях вопросов. Действительно, если в сосудах сердца появились бляшки, почему бы не выпить таблетку, которая полностью их растворит. Как писал Иосиф Бродский, «взгляд конечно, очень варварский, но верный». Увы, пока таких лекарств еще не изобрели. Да и появятся ли они вообще когда-нибудь – большой вопрос. Дело в том, что в процессе роста бляшка грубо повреждает интиму сосуда. А интима, как уже не раз говорилось, насыщена различными биологически активными веществами, которые при малейшем появлении дефекта тут же приманивают и активируют тромбоциты, запускают работу факторов свертывания. Цель проста – дефект следует как можно быстрее «залатать», а это, увы, сопровождается формированием тромба и инфарктом. Кроме того, структуру бляшки в большинстве случаев трудно назвать стабильной. В процессе растворения рано или поздно бляшка надорвется, ее фрагменты с током крови устремятся вниз, в более мелкие сосуды сердца, закупорят их, и все закончится тем же самым инфарктом. Поэтому единственный действенный способ избавиться от стенокардии на сегодняшний момент – раздавить бляшку баллоном и установить на ее место стент, который изолирует дефект от кровотока и не даст сформироваться тромбам, или выполнить операцию аортокорнарного шунтирования и обмануть болезнь, пришив взятые с голеней вены одним концом к аорте, а другим – дальше суживающей просвет сосуда бляшки.
В любом случае появление типичных ангинозных болей – повод выполнить исследование сосудов сердца – коронарографию. Если происхождение болей внушает сомнение и клиника стенокардии нечеткая, к тому же нет изменений на ЭКГ, я назначаю скрининговое исследование – мультиспиральную компьютерную томографию сосудов сердца с контрастированием (МСКТ-коронарографию). Если же вижу типичную грудную жабу, отправляю пациента на «классическую» коронарографию. Исследование в наши дни отработано и практически безопасно, а точность его стопроцентная.
